主诉

患者27岁
患者27岁

现病史

患者月经平素规律，末次月经2014-09-22，预产期2015-06-29，本次为自然受孕。2014-11-18于外院行超声提示宫内活胎，如孕7+周，子宫憩室，子宫下段剖宫产切口处探及缺损13×10mm，囊壁距离子宫浆膜层3mm。孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕7+周无诱因**少量咖啡色出血1次，在当地保胎治疗后症状消失。孕14+周超声提示胎盘低置状态，胎盘部分植入待排;胎盘位于前壁，下缘位于下段疤痕边缘，距离内口90mm。孕24+周超声提示胎儿结构未见异常，疤痕长约56mm，子宫前壁疤痕厚度3.6mm。2015-03-12患者无明显诱因出现左下腹胀痛不适，于我院入院治疗。我院查超声显示：子宫内妊娠，晚孕，单活胎，子宫不全破裂，子宫下段疤痕处浆膜连续外凸，羊膜膨入约3ml，膨入口宽约3.7mm，胎盘下缘距离宫颈内口大于70mm。OGTT检查提示：4.03-11.11-8.98mmol/L，妊娠期糖尿病(A1级)。院予促胎肺成熟、保胎等对症治疗，患者生命体征平稳后出院。2015-04-27因“先兆早产”入我院治疗，给硫酸镁、硝苯地平缓释片抑制宫缩，检测血糖水平，病情平稳后予出院。我院MR结果示：胎盘位于子宫前壁，胎盘与子宫前壁欠光整，并可见多发迂曲留空血管影，子宫下段剖宫产切口处肌层不连续，信号不均匀，范围约12×10mm;前下壁见一局部向前下突出物，大小约2.3×0.7×2.2cm，中间见液体信号影，与羊水信号一致;右前下壁一局限性向前下突出物，拟子宫憩室，子宫下段剖宫产切口不连续，未除外子宫破裂，胎盘前壁粘连。患者5月11日自觉近5天下腹两侧胀痛，呈持续性牵拉样痛再次入我院治疗。予保胎治疗后患者生命体征平稳，无明显产兆，无急诊终止妊娠指征，后出院。

查体

体温38.1℃，血压115/69mmHg，心律77次/分。产科检查：宫高32cm，腹围95cm，头先露，胎方位ROA，未入盆，胎心音145次/分，可扪及规则宫缩。胎儿监护无应激实验(NST)示有反应性。5月18日B超显示：单活胎，胎重2040g，羊水最大径线3.9cm，子宫下段疤痕厚度4mm。

诊治经过

入院后患者出现发热、咳嗽，考虑上呼吸道感染予抗炎治疗，第4天病情好转，于腰硬联合麻醉下行子宫体部剖宫产术+子宫下段破裂修补术。取下腹正中纵行切口约18cm，依次进腹，术中见子宫下段膨隆、菲薄，血管曲张，取子宫体部横切口长约12cm，以LSA臀牵引娩出一活女婴，重2460g，阿氏评分8-10-10，羊水清，量约500ml，新生儿头围32cm，身长47cm，脐带长50cm。胎儿娩出后5分钟胎盘不能自娩，探及胎盘自宫底向前覆盖至子宫前壁下段，徒手剥离困难，检查前壁下段胎盘穿透子宫肌层，考虑胎盘植入，遂先行止血措施。切开子宫前壁下段长约6cm，并修剪下段薄弱部分约6×6cm，连同胎盘一起剥离，予行子宫下段修补术，后缝合切口。术中出血约1000ml，尿量300ml，输晶体液2000ml，万汶500ml。术后予抗感染、补液维持电解质平衡、促宫缩、促伤口愈合治疗，严密监测各生命体征。子宫复旧好，腹部伤口愈合良好，于术后第6天出院。

诊断结果

入院拟诊：（1）G2P1，孕35+5周ROA单活胎（2）子宫不全破裂（3）子宫憩室（4）胎盘植入（5）疤痕子宫（6）妊娠期糖尿病(A1级)。