主诉
【 一般资料】
女，23岁，在校学生，50kg。
【 主诉】
呕吐1天，发热2小时来诊。
【 现病史】
缘于一天前中午无明显诱因呕吐三次，呕吐物为胃内容，量多。无发热、腹痛，未在意。今早又感觉恶心、呕吐，呕吐物为为内容，量少。来诊所治疗，未仔细查体，给予NS500Ml、10%氯化钾10ml、庆大24万U、VC2.0，5%Gs250ml、VB60.2静点。患者输完液后，病情不见缓解，稍微活动就呕吐，体温上升至39.5°C，伴恶寒。立即查体除胆囊点有深压痛，肠鸣音减弱外，未见其他异常。肌注安痛定2ml、地米2mg,一直热未退，查血常规WBC：13.18×10^9/L，N：93.2%。患者无腹泻、腹痛、腹胀，无流涕等卡他症状，无尿频、尿急。月经正常。患者自发病以来，精神、睡眠不佳；小便正常，无大便。
【 既往史】
既往无肝炎、结核病史，无药物过敏史。
【 个人史】
月经正常，现为经后20天。生于本地，未到过疫区及牧区，无其他特殊不良生活嗜好。
【 家族史】
无家族遗传病史。
【 体格检查】
T39.5℃P131次/分R21次/分BP128/75mmHg发育正常，营养中等，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变，腹平坦、未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大，胆囊点有深压痛，肠鸣音减弱。双侧巴氏征及克氏征阴性。
【 辅助检查】
WBC：13.18×10^9/L，N：93.2%（具体见附件）。
【 病例讨论】
1进一步检查：你认为还需要做什麽检查？2患者可能是哪种病？3治疗：该患者应如何治疗？
【 公布结果】
诺如病毒感染性腹泻
【 诊断方法】
1.临床诊断病例：主要依据流行季节、地区、发病年龄等流行病学资料、临床表现已及实验室常规检测结果进行诊断。在一次腹泻流行中符合以下标准者,可初步诊断为诺如病毒感染：（1）潜伏期24～48h；（2）50%以上发生呕吐；（3）病程12～60h；（4）粪便、血常规检查无特殊发现；（5）排除常见细菌、寄生虫及其它病原感染。2.**：除符合临床诊断病例条件外，在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒。
【 临床表现】
潜伏期多在24～48h，最短12h，最长72h。感染者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻。儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，24h内腹泻4～8次，粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血。大便常规镜检WBC
现病史
【 一般资料】
女，23岁，在校学生，50kg。
【 主诉】
呕吐1天，发热2小时来诊。
【 现病史】
缘于一天前中午无明显诱因呕吐三次，呕吐物为胃内容，量多。无发热、腹痛，未在意。今早又感觉恶心、呕吐，呕吐物为为内容，量少。来诊所治疗，未仔细查体，给予NS500Ml、10%氯化钾10ml、庆大24万U、VC2.0，5%Gs250ml、VB60.2静点。患者输完液后，病情不见缓解，稍微活动就呕吐，体温上升至39.5°C，伴恶寒。立即查体除胆囊点有深压痛，肠鸣音减弱外，未见其他异常。肌注安痛定2ml、地米2mg,一直热未退，查血常规WBC：13.18×10^9/L，N：93.2%。患者无腹泻、腹痛、腹胀，无流涕等卡他症状，无尿频、尿急。月经正常。患者自发病以来，精神、睡眠不佳；小便正常，无大便。
【 既往史】
既往无肝炎、结核病史，无药物过敏史。
【 个人史】
月经正常，现为经后20天。生于本地，未到过疫区及牧区，无其他特殊不良生活嗜好。
【 家族史】
无家族遗传病史。
【 体格检查】
T39.5℃P131次/分R21次/分BP128/75mmHg发育正常，营养中等，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变，腹平坦、未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大，胆囊点有深压痛，肠鸣音减弱。双侧巴氏征及克氏征阴性。
【 辅助检查】
WBC：13.18×10^9/L，N：93.2%（具体见附件）。
【 病例讨论】
1进一步检查：你认为还需要做什麽检查？2患者可能是哪种病？3治疗：该患者应如何治疗？
【 公布结果】
诺如病毒感染性腹泻
【 诊断方法】
1.临床诊断病例：主要依据流行季节、地区、发病年龄等流行病学资料、临床表现已及实验室常规检测结果进行诊断。在一次腹泻流行中符合以下标准者,可初步诊断为诺如病毒感染：（1）潜伏期24～48h；（2）50%以上发生呕吐；（3）病程12～60h；（4）粪便、血常规检查无特殊发现；（5）排除常见细菌、寄生虫及其它病原感染。2.**：除符合临床诊断病例条件外，在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒。
【 临床表现】
潜伏期多在24～48h，最短12h，最长72h。感染者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻。儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，24h内腹泻4～8次，粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血。大便常规镜检WBC
全部评论
【公布答案】 分析 患者缺氧明显，体格检查右胸塌陷，右肺呼吸音减弱，应考虑有右肺不张存在。如果肺不张解除，低氧血症很难纠正。 建议与结果 床旁胸部X线片检查，示右肺不张。纤支镜吸出脓痰。右肺呼吸音恢复后，血氧饱和度上升。复查胸片右肺复张。
一、该患者为支扩急性发作，咳痰加重,痰黄伴气促，主要为感染所致，异丙托溴安加沙丁胺醇加生理盐水雾化吸入为治疗哮喘急性发作的组合治疗法，患者双肺未闻及哮鸣音及呼气相延长，故此为不合理用药；其次，患者存在有端坐呼吸，应考虑左心衰及充血心力衰竭的可能，沙丁胺醇5mg,tid ,雾化吸入，沙丁胺醇的副作用:可诱发心动过速及心律失常，此为用药的禁忌症； 二、右侧胸廓塌陷及右肺呼吸音低，有可能是右肺不张及肺实变所致，目前患者有发绀，低氧血症存在，表现为一型呼吸衰竭，为缓解呼吸困难，可试用小剂量茶碱静脉滴注或者口服，如果在氧疗下还是不能纠正低氧的状态，可考虑呼吸机支持,先行PEEP。如有左心衰或前负荷过重，可再抗感染的基础上使用利尿剂，也可选用硝酸酯类的药物静脉点滴，但要权衡利弊； 三、在抗生素的使用原则上，初期还是在覆盖所有革兰氏阳性及革兰氏阴性菌的基础上进行药敏试验后再选择性应用，一下子上泰能应该不妥
1、该患者治疗有何不妥？为什么？ （1）异丙托溴铵为阿托品类药物，有抑制分泌的作用，患者支扩咳脓痰，应用异丙托溴铵不利于痰液的排出。（2）亚胺培南/西司他丁为抗生素，加生理盐水里面更合适。 2、应该如何治疗? （1）持续吸氧（低流量？）。如果二氧化碳分压大于50mmHg，是2型呼吸衰竭，就要强调持续低流量吸氧。 （2）氨溴索15+生理盐水20ml，q12,，雾化吸入。 （3）亚胺培南/西司他丁0.5g+生理盐水100ml；用法：每8小时1次，静脉滴注
1、异丙托溴铵0.5mg和沙丁胺醇溶液5mg的剂量太大，异丙托溴铵每次为40－80Ug雾化吸入，沙丁胺醇每次为0.1－0.2g雾化吸入，必要时每4h可重复每天不超过8次。 2、可用氨溴索15mg静滴2次/天
1.对于呼吸衰竭的患者，机械通气是抢救生命的重要措施。 所以应该立即经口气管插管，机械通气治疗。 2.pH7.45，PaCO232mmHg,PaO244mmHg，提示呼吸性碱中毒。 所以“氧疗”可吸入含5%CO2的氧气，达到对症治疗的作用
1.异丙托溴铵是阿托品的衍生物，是一种抗M胆碱类平喘药。其作用与通常吸入给药的支气管扩张药完全不同，并不抑制引起支气管痉挛的迷走神经。吸入极低剂量，对气道即有局部作用，特异性特别高。气雾吸入本品40或80μg对哮喘患者的疗效相当于气雾吸入2mg阿托品、70～200μg异丙肾上腺素或200μg沙丁胺醇的疗效。气雾吸入，一次40-80微克，一日4-6次。 用药如下：异丙托溴铵0.5mg和沙丁胺醇溶液5mg的剂量太大，两药使用有协同作用，会加重呼吸困难发生，应减少沙丁胺醇用量， 异丙托溴铵每次为40－80Ug雾化吸入，沙丁胺醇每次为0.1－0.2mg雾化吸入，必要时每4h可重复每天不超过8次。 2、上述两药不能使痰液稀释，可用氨溴索15mg静滴2次/天。
问题：1、该患者治疗有何不妥？为什么？患者缺氧明显，体格检查右胸塌陷，右肺呼吸音低，考虑右肺不张存在，如果肺不张不解除，低氧血症很难纠正。 2、应该如何治疗?应该做床旁胸片来确诊，行支纤镜检查并治疗，右肺复张后氧饱和度上升到正常，再复查胸片
1、呼吸衰竭是支气管扩张的严重并发症，对于严重的呼吸衰竭，仅仅氧疗是不够的，机械通气是抢救生命重要的措施，所以必不可少 2、呼吸机链接不应用面罩或者鼻罩，因其影响咳痰，可改用气管插管，甚至于鼻插管或者气管切开插管
问题：1、该患者治疗有何不妥？为什么？ 2、应该如何治疗? 患者口唇发绀。体检：右胸塌陷，右肺呼吸音低。怀疑有右肺不张,如果是,则不宜氧疗.建议做胸部X线检查,如果是,则建议停止氧疗,吸痰后自然血氧饱和度上升
1、异丙托溴铵0.5mg和沙丁胺醇溶液5mg的剂量太大，异丙托溴铵每次为40－80Ug雾化吸入，沙丁胺醇每次为0.1－0.2g雾化吸入，必要时每4h可重复每天不超过8次。 2、可用氨溴索15mg静滴2次/天
问题：1、该患者治疗有何不妥？为什么？患者缺氧明显，体格检查右胸塌陷，右肺呼吸音减略，考虑右肺不张存在，如果肺不张不解除，低氧血症很难解决纠正。2、应该如何治疗?应该做床旁胸片确诊，行支纤镜检查并治疗再复查胸片
1、异丙托溴铵0.5mg和沙丁胺醇溶液5mg的剂量太大，异丙托溴铵每次为40－80Ug雾化吸入，沙丁胺醇每次为0.1－0.2g雾化吸入，必要时每4h可重复每天不超过8次。 2、可用氨溴索15mg静滴2次/天。
]射流雾化吸入会加重呼吸衰竭 .可以静脉给沐舒坦.加用呼吸**.
1.异丙托溴铵和沙丁胺醇射流雾化吸入不妥。二药能舒张支气管平滑肌，对肺通气障碍改善明显。本病例为支气管扩张合并Ⅰ型呼吸衰竭，，Ⅰ型呼衰的主要问题为氧合功能障碍而 通气功能基本正常。再者，患者有支气管痉挛，应用支气管扩张药物，在急性呼吸衰竭时，主要经静脉给药。2.治疗 a.氧疗。Ⅰ型呼衰给予较高浓度（大于35%）可以迅速缓解低氧血症而不会引起co2潴留。 b.保持呼吸道通畅。建立简便人工气道，如口咽通气道、鼻咽通气道等，可静脉给予地塞松和茶碱类药物。c.抗感染及支持治疗
两肺散在干湿啰音，右胸塌陷，右肺呼吸音低，动脉血气分析：pH7.45，PaCO232mmHg,PaO244mmHg，缺氧明显，右胸塌陷，考虑右肺不张，建议胸部拍片，氧疗，复方异丙托溴铵射流雾化吸入，消炎对肺不张起不到纠正低血氧。拍片如果确定肺不张，应当考虑行纤维支气管镜检查，治疗措施即应针对阻塞病变以及合并的感染。纤支镜检查时可吸出黏液栓或浓缩的分泌物而使肺脏得以复张。
1、该患者治疗有何不妥？为什么？患者呼吸困难、端坐呼吸、口唇发绀，提示缺氧明显体检：右胸塌陷，右肺呼吸音低。考虑有右肺不张，所以关键是解除右肺不张。患者现在的治疗并没有解决此问题。2、应该如何治疗?X线检查。吸出痰液。等患者症状明显改善以后复查胸片。 ]
患者体检发现右胸塌陷，右肺呼吸音低，可能是右肺不张，患者支气管扩张，痰多，有可能是痰栓导致肺不张，应查胸片，确定有无肺不张，如果肺不张不能解决，无论如何抗感染和扩张支气管都不能解决呼吸衰竭的问题
]患者缺氧明显，体格检查右胸塌陷，右肺呼吸音减弱，应考虑有肺不张，如果肺不张不解除，低氧血症很难解除 治疗：纤支镜吸出脓痰，解除右肺不张
药物稀释的问题。第二组的抗生素应该用250ML的盐水稀释。未作祛痰治疗
1、该患者治疗有何不妥？为什么？ 呼吸困难、端坐呼吸、口唇发绀 应该存在心衰 ，右胸塌陷原因不明，单纯氧疗不能解决缺氧问题 2、应该如何治疗? 做X线检查，痰结核菌培养 ，查清右胸塌陷原因。 抗炎 强心 化痰 平喘