有兴趣的爱友想想这个患者该再问些什么病史？可以更准确掌握这个患者的病情。

刚看了一患者 给药后再详细问诊才知道误诊了，我按慢性肠炎给药诺氟沙星 甲硝唑 午时茶颗粒 当时钱都付了，又不好意思说我诊断错误。 只好叫患者2天后复诊，到时候再加药。 第一次病史记录： 男 40 岁 === 2012.09.01 14:32:57 === 主诉：腹胀腹泻6月 现病史： 腹胀腹泻，大便呈糊状，一天2-3次 ，量适中，无粘液血液，无里急后重感，无腹痛，伴嗳气 放屁 体重下降10斤，饮食正常 睡眠差，多方就诊无效来诊。 既往史：无肝炎 2月前胃息肉摘除 药物过敏史：头孢过敏 个人史： 婚育史： 月经史： 家庭史： 体格检查：T 36.5 P 88 R 18 BP 115/76舌苔厚白腻，甲状腺无肿大 ， 心肺-腹软，肝脾未及，腹部未触及肿块， 无压痛肠鸣 正常，移动性浊音- ，双下肢无水肿。 辅助检查：胃镜胃息肉表面抗体+ 血生化-B超肝胆- 血常规-大便- 肠镜 直肠炎 乙状结肠息肉 无摘除 内痔 治疗意见： 后来按中医问诊的方法再询问病史，发现我可以把患者的病情了解十分清楚，简直和神仙差不多 晕啊！

西咪替丁抗肿瘤机制研究进展 马丽娟，王卓，胡晋红 （第二军医大学 长海医院药学部 上海 200433） 　　　摘要：本文以西咪替丁抗肿瘤机制为题，从四个方面展开论述。西咪替丁的免疫调节作用，可以降低传染病的易感性，在抗病毒和肿瘤免疫治疗等方面具有一定的价值；抑制血管生成而抑制肿瘤生长作用，抑制肿瘤组织VEGF水平，抑制肿瘤的生长，且降低血浆VEGF水平；抑制E-选择素的表达而起到抗肿瘤，具有抑制肠癌等恶性肿瘤瘤体生长和血路扩散的作用；西咪替丁可使细胞周期分布发生明显变化，并促进其凋亡，通过影响癌细胞的增殖及凋亡来抗肿瘤。 　　　关键字：西咪替丁 免疫调节 抑制 　　 　　西咪替丁又名甲氰咪胍 ,泰胃美,为高效选择性的H2受体阻断剂,能够抑制组胺或五肽胃泌素**引起的胃酸分泌,从而达到抗酸的作用。临床上主要用它治疗胃、十二指肠溃疡及上消化道出血等症.近年来,随着药理学研究的不断进展和临床应用的增多,发现具有许多不同于其他H2受体拮抗剂的新作用。例如：基础和临床研究均表明西咪替丁具有防止多种恶性肿瘤转移和提高患者生存率的作用。；西咪替丁可影响多种抗肿瘤药物的药代动力学过程，使某些抗瘤药物峰浓度增加和药时曲线下面积增加等。现将其抗肿瘤机制作一综述。 　　一、免疫调节作用 西咪替丁对肿瘤以及宿主作用的确切机制尚不完全明了，有关研究认为，其抗肿瘤的重要机制可能是通过增强免疫系统各部分的功能从而起到免疫调节的作用。 　　现已证实．组胺是参与免疫反应最重要的化学递质之一．对细胞免疫有抑制性调节作用．而组胺抑制白细胞介素2的产生是通过淋巴细胞表面的H2 受体而发挥作用的。在癌形成过程中，宿主免疫功能障碍，常伴有抑制性T（Ts）细胞等的异常，如自身玫瑰花结形成细胞水平降低．混合淋巴细胞反应减弱，自然杀伤细胞(NKC)活性低下及淋巴细胞增殖力下降。带癌机体在癌症影响下，可导致血中组胺升高；同时癌肿聚积部位的碱性细胞也释放大量组胺，从而影响T细胞的功能，造成免疫抑制。而西咪替丁（CMD）作用于T 细胞上的H2受体．抑制细胞的活性，消除组胺的抑制作用。CMD能增加抗体合成，调整T1细胞／TH细胞(辅助性T细胞)的比值，具有抗炎和重建细胞免疫作用，并加速网状巨噬细胞系统清除抗原的速度．减少抗原过剩型免疫复合物的形成及减轻免疫复合物沉积在组织上的致病作用，从而恢复或部分恢复免疫反应或免疫细胞活性。Adams 等学者在一组临床试验中观察到，给结肠癌患者手术前口服西咪替丁1周后，发现西咪替丁能明显增加肿瘤组织的淋巴细胞浸润率，西咪替丁组为67％ ，对照组仅为24％(P=0.01)，同时又发现淋巴细胞浸润率与患者术后生存期呈显著正相关．因此，Adams等的研究表明，西咪替丁可提高肿瘤局部的免疫功能。 　　 由于西咪替丁的免疫调节潜能，可以降低传染病的易感性，在抗病毒和肿瘤免疫治疗等方面具有一定的价值，已经成功用来修复结直肠癌等多种恶性肿瘤、低丙种球蛋白血症、多形红斑、银屑病及艾滋病相关综合症患者的免疫功能 。 　　　二、抑制血管生成而抑制肿瘤生长作用 近年肿瘤研究领域的重大进展之一是确立了肿瘤血管生成在肿瘤发展中的重要地位和抗血管生成治疗肿瘤的意义。新生血管生成是肿瘤生长的关键，且与肿瘤的转移密切相关。因此，阻止血管生成可能会成为抑制肿瘤生长的新的策略。血管形成过程复杂，受到血管形成因子和抑制因子的调节。VEGF是一种与血管生成及功能密切相关的细胞因子。大多数肿瘤细胞均可产生VEGF,VEGF在胃肠道肿瘤患者组织中有高度表达，与肿瘤的浸润和转移有关，抑制VEGF的活性能明显抑制实验性肿瘤的生长和转移的发生。近年研究表明西咪替丁抑制肿瘤相关的血管生成，起到间接抗肿瘤作用。Tomita等建立鼠结肠腺癌裸鼠移植瘤模型，喂饲西咪替丁4周，结果西咪替丁显著抑制肿瘤组织VEGF水平，抑制肿瘤的生长，且降低血浆VEGF水平，显著减少肿瘤组织的肿瘤血管（MVD），增加组织坏死。吴瑾等研究了西咪替丁对人肠癌裸鼠皮下移植瘤生长的作用，造模后治疗组每天皮下注射西咪替丁，瘤体小于对照组，到7周时，两者的差异更为明显，7周后实验结束，西咪替丁抑瘤率达77%，上述资料表明西咪替丁对肿瘤的发生、发展确实起抑制作用，这对今后的临床应用提供了客观依据。 　　　三、抑制E-选择素的表达而起到抗肿瘤的作用 　　目前，有研究报道，西咪替丁可以通过抑制内皮细胞上E-选择素的表达来阻止癌细胞的转移，具有抑制肠癌等恶性肿瘤瘤体生长和血路扩散的作用，并且已证实该过程主要是通过西咪替丁抑制血管内皮细胞表达E-选择素，从而抑制了肿瘤细胞与血管内皮细胞的黏附而发挥作用的。西咪替丁抗肿瘤作用的机理经典地被认为与免疫功能增强有关，但影响免疫功能的因素很多。我国学者研究指出：西咪替丁的免疫激活作用是通过增强肿瘤细胞表面的黏附分子表达，即我们发现的E-选择素，进而**淋巴细胞增殖并使杀伤性T淋巴细胞的活性提高，产生对肿瘤细胞的杀伤作用，从而达到抗肿瘤的目的。日本学者通过细胞和动物模型实验证实西咪替丁抑制肿瘤细胞转移的作用可能是通过下调内皮细胞E-selectin （CD62E）表达，从而阻止肿瘤细胞与内皮细胞黏附而实现的。近期另一位日本学者在临床研究中也进一步验证了这种可能：在胃癌和结肠癌患者中观察到患者血浆中的E-selectin在应用西咪替丁后发生了明显的下降，认为E-selectin是肿瘤血路转移的重要因子，西咪替丁抑制肿瘤转移的作用很可能通过E-selectin起作用。 　　　四、通过影响癌细胞的增殖及凋亡来抗肿瘤 Rajendra et al研究表明，西咪替丁可直接抑制结、直肠癌细胞CaCo-2的增殖并促进其凋亡。凋亡是不同于坏死的一种细胞死亡方式，细胞凋亡在肿瘤的发生和生长过程中具有重要作用.西咪替丁可使细胞周期分布发生明显变化．西咪替丁作用细胞48 h后，G0／G1期细胞增加，s期和G2／M期细胞减少．细胞阻滞于G0／G1期而使细胞周期进程受阻，影响细胞有丝分裂，从而抑制细胞生长．推测西咪替丁可能通过诱导凋亡，影响细胞周期进程来抑制细胞增殖。 　　Bcl一2和Bax是调控细胞凋亡的一对基因，Bax是编码Bcl一2相关蛋白X的基因，Bax蛋白与Bcl一2蛋白大约有21％的同源性，具有对抗Bcl-2蛋白抑制细胞凋亡的作用．目前，关于西咪替丁促凋亡机制的研究较少．姜成钢等从西咪替丁对细胞凋亡相关基因Bcl一2和Bax的调控角度探讨了其作用机制．结果发现，西咪替丁可下调Bcl-2蛋白表达，同时上调Bax蛋白表达．表明西咪替丁可能通过下调Bcl-2蛋白表达，上调Bax蛋白表达以诱导胃癌细胞凋亡．该结果为临床应用西咪替丁治疗胃癌提供了实验合理论依据.M．Fukuda等研究发现西咪替丁可能通过抑制HSG细胞的生长来对抗恶性的唾液腺肿瘤。 　　 　　总之，西咪替丁在临床上呼吸系统疾病、皮肤病、消化系统疾病等都有着广泛应用，且长期应用并不会增加某些肿瘤乳腺癌的发病风险，有着广泛的应用前景。也有学者认为，西咪替丁的抗肿瘤作用有限，适用范围在眼下仅局限于结肠癌、肾细胞癌等方面，并且是作为辅助治疗药物之一，但它对开辟肿瘤防止新疗法具有重要的指导意义。同时也不应该盲目地对其评价过高以致滥用,因此在探讨CMD临床抗肿瘤作用的过程中,应严格掌握剂量和疗程. 　　参考文献 Matsumoto S, Imaeda Y, Umemoto S, et al; Cimetidine increases survival of colorectal cancer patients with high levels of sialyl LewisX and sialyl Lewis-A epitope expression on tumour cells ;Br J Cancer; 2002,86﹝2﹞：159-160 张军鹏.西咪替丁临床应用的新进展.实用医技杂志，2006，9（18）：3201-3202. Szincsak N，Hegyesi H ，Hunyadi J，et a1．Cimetidineand a ** derivate reduce tumour formation inSCID mice xenotransplanted with a human melanomacell line，Melanoma Res，2002，12(3)：231 Chang SW ，Huang ZL．Oral cimetidine adj uvant therapy for recalcitrant，diffuse conjunctival papillomatosis．Cornea，2006，25(6)：687． Folkman J． Role of angiogenesis in tumor growth and metastasis．Semin Oncol，2002，29(6 Suppl 16)：15—18． Natori T，Sata M，Washida M，et a1．G-CSF stimulates angiogenesis and promotes tumor growth： potential contribution of bone marow—derived endothelial progenitor cells． Biochem Biophys Res Commun，2002，297(4)：1058-1061。 O’Reilly MS, Boehm T, ShingY, Fukai N, Vasios G, Lane WS, et al. Endostatin: an endogenous inhibitor of angiogenesis and tumor growth. Cell 1997;88:277–85. Folkman J，Shing Y．Control of angiogenesis by heparin and other sulfated polysaccharides．Adv Exp Med Biol，1992，313：355—364． Takeda A，Shimada H，Imaseki H，et a1．Clinical significance of serum vascular endothelial growt h factor in colorectal cancer patients： correlation with clinicopathological factors and tumor markers．Oncol Rep，2000，7(2)：333—338． Karayiannakis AJ， Syrigos KN， Polychronidis A， et a1．Circulating VEGF levels in the serum of gastric cancer patients： correlation with pathological variables， patient survival，and tumor surgery．Ann Surg，2002，236(1)：37—42． Niethammer AG， Xiang R， Becker JC， et a1． A DNA vaccine against VEGF receptor 2 prevents effective angiogenesis and inhibits tumor growth．Nat Med，2002，8(12)：1369-1375. Tomita K，Izumi K，Okabe S．Roxatidine—and cimetidine—induced angiogenesis inhibition suppresses growth of colon cancer implants in syngeneic mice．J Pharmacol Sci，2003，93(3)：321—330。 吴瑾等.西咪替丁抑制人肠癌裸鼠移植瘤.内科理论与实践，2006，1（2）：119-122. 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Coogan PF，Zhang YQ，Palmer JR，et a1．Cimetidine and other histamine2-receptor antagonist use in relation to risk of breast cancer．Cancer Epidemiol Biomar Prey，2005．14(4)：l 012． 张斌，刘静野，罗迪青.西咪替丁的免疫调节作用.中国药房，2008，19（1）：60-62.

目前手里又接一个结肠癌。高龄，之前发过的肠癌患者目前2年多了，情况很好，一直在继续口服我给的药。想验证一下这个患者的疗效，给这个放弃手术、化疗、放疗的新患者按以前那个患者的方案进行治疗。 翁吓玉 男 86 岁 === 2012.08.28 06:38:21 === 主诉：腹泻便秘交替7月 现病史：7月前反复腹泻 ，后简断出现便秘 ，大便约6-7天一次有时稀有时便秘交替，大便时有脓血便， 腹痛2天 无呕吐 ，呈胀痛 阵发性 ，大便后腹痛减轻，无法烧，放弃手术和化疗来诊。发病后饮食减少，体重明显减轻，睡眠稍差。 既往史：多年来 ，平时大便3-4天一次。 药物过敏史：无 个人史： 婚育史： 月经史： 家庭史： 体格检查：目前体重97斤 肠鸣亢进 压痛 腹部鼓音无胃肠型 , 辅助检查：1月前确诊结肠癌 ， 治疗意见： 0830 无疼痛 无呕吐，大便有排出 治疗方案： 1 NS 100毫升 DX 10毫克 2 NS 250毫升 头孢噻肟 3克 上方3天后停 DX改强的松 2片 QD 早晨8点。 诺氟沙星 甲硝唑 大黄苏打 大黄蛰虫丸 。在群里聊天时 群友建议给西咪替丁，因为有治疗直肠癌作用，故又加上。

回复 天上星星 哎呀！原来是这个，也是少见啊。合并肝硬化应该与它无关，是乙肝的功劳。 肝癌所致的梗黄部位多在肝门区;胆囊癌肝转移的梗黄多在胆囊管与肝总管汇合处或其上方。而肝内胆管癌较少见，挭阻多在肝总管起始处。 你比我强多了，我压根就没有想到会是梗黄

回复 878楼 天上星星 哎呀！原来是这个，也是少见啊。合并肝硬化应该与它无关，是乙肝的功劳。 肝癌所致的梗黄部位多在肝门区;胆囊癌肝转移的梗黄多在胆囊管与肝总管汇合处或其上方。而肝内胆管癌较少见，挭阻多在肝总管起始处。

黄疸患者的 MRI 1肝右叶右肝内胆管、左右胆管汇合处胆总管上段多发病变，性质考虑胆管细胞癌并胆管扩张，2肝硬化 脾大肝脏周围少量积液，3肝左叶内侧段囊肿 。 目前患者想住院，已经住院了，能有什么办法呢？ 无奈的人生。 查些文献学习一下：胆管细胞癌较少合并并肝硬化，多合并结石与化脓性感染，而肝功能尚好．CEA、CA199、碱性磷酸酶、胆红素、r 一GT、胆汁酸可升高，AFP、HBsAg阳性率不高。 这个患者ＣＥＡ　ＡＦＰ都不是很高　，倒是碱性磷酸酶、胆红素、r 一GT，这些都提示阻塞性黄疸，我判断方向有错。

的确误诊了。看帖不仔细，知识面太窄。梗黄的部位应在肝门区。看起来是先天性肝内胆管扩张症。

肝内多发低密度影，就是多发性病变，肝癌是不是多为单发性肿瘤？病人有肝内胆管扩张，扩张原因？结石、肿瘤都不是很支持的话，还考虑胆汁淤积型肝炎，肝穿刺病理检查，期待答案！

肝癌(行胃肠、胸部检查，以排除转移性)并梗阻性黄疸。 先行pTcD行胆管内支架治疗保住命，再根据经济能力决定花钱买时间还是放弃。 这个患者目前有结果了，最后出来的结果是我从医以来从没有遇上的疾病，难怪我一直想不明白是什么疾病，现在回想我的分析有问题，从黄疸进行鉴别是对的，但是对肝功能分析上我还是有很大的欠缺。

肝癌(行胃肠、胸部检查，以排除转移性)并梗阻性黄疸。 先行pTcD行胆管内支架治疗保住命，再根据经济能力决定花钱买时间还是放弃。

接了一鉴别困难的黄疸肝大患者 ： 男 64岁 农民 === 2012.08.24 15:10:29 === 主诉：尿黄 7天 现病史：7天前无意发现尿黄如浓茶，多饮水不会改变尿颜色， 无恶心呕吐，无腹泻 、痛、腹胀。 无法烧 、皮肤瘙痒，无咳鼻涕，无言语错乱，就诊前无服药史饮食睡眠体重大便如常 既往史：2010年检查转氨酶高 小三阳 无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"结核"病史 药物过敏史：无 个人史：近几年无烟酒嗜好 出生生长于原籍，未到过其他地方，不吸烟，亦无长期用药历史 婚育史： 月经史： 家庭史： 体格检查：生命征稳定，无贫血貌 ，无肝脏蜘蛛痔，皮肤粘膜无出血，巩膜皮肤黄染 ，腹软 ，腹壁静脉无怒张，左肝剑突下5指 质地软 无压痛无肿块，腹部其他部位未触及肿块，脾未及肝区无叩击痛 移动性浊音- 肠鸣正常，下肢无水肿。 辅助检查：b超肝癌 ct 肝硬化 脾大 肝内多发低密度影，性质待定建议进一步检查 肝内胆管扩张 ，慢性胆囊炎 血常规 WBC 4 .10 N 73% 血小板 78 AFP 23.25 CEA 4 2对半小三阳 血生化 总胆红素 106 直接胆红素 67 间接胆红素 40 谷丙 159 谷草 119 谷氨酰转肽酶738 碱性磷酸酶238 胆碱酯酶4587 治疗意见：

前2天 遇上一病例，家属因为北京大医院说这病不能治疗而放弃治疗，给患者做了体检后，昨天给血生化检查，病情基本明朗，有点可惜，确诊和治疗稍晚了点: 男 31月 === 2012.08.10 11:47:50 === 主诉：进行性腹部膨隆 2年多 低热咳9天 现病史：出现5个月左右发现腹部比正常孩子膨隆，并缓慢而逐渐增大，经常腹泻，无呕吐腹痛 ，无法烧 ，无关节肿痛畸形，无紫癜，经常出血鼻腔出血，无牙龈出血、血便、血尿，无惊厥，出汗面色苍白，9天前再出现发烧咳流鼻涕，清鼻涕，无气喘。饮食如常，大便稀 一天2-3次，小便正常，睡眠稍差。 既往史：体质差反复腹泻 上感 肺炎 6个月大时曾在北京检查肝活检 具体情况不清，只清楚尿酸高，先天性肝疾病，近6月无肝功，一直口服 肝泰乐 复方甘草酸苷片 肝苏颗粒 含乳糖食物不能食用。 药物过敏史：无 个人史：父母非近亲结婚 婚育史： 月经史： 家庭史：母亲系无肝豆状核变性 无糖原累积症 ，父亲是***儿 具体不清。目前父亲肝功正常。 体格检查：身高正常范围，体重 12。5kg 神志清楚，营养稍差，鸡胸，方颅，无手足镯，无x腿或0腿，无明显贫血外观，智力发育无明显异常 体温 38 k-e环似阳性 无关节畸形 ， 心肺- 腹部膨隆，，窿 ... 昨天复查血糖 ，昨天晚上有进食玉米淀粉，复查血糖4。1，腹围 57厘米，目前无法烧咳气喘，孩子比以前活泼多了，能爬楼梯上3楼。二便饮食睡眠都好。

回复 天上星星 嗜咯细胞瘤，一直很佩服星星老师的诊断水平。 请教一下幼稚子宫当时您是如何考虑的？ 一元论是您的风格，本次您是怎样排除脑垂体瘤考虑是单纯嗜咯细胞瘤的呢？ 当时主要是抓主高血压进行鉴别的，这个患者血压特点是可以突然升高，也可以很正常（不服药），而且年轻就出现 ，所以考虑继发性高血压 ，中药血压升高，舒张压每次都120以上，象这种血压特点最常见是嗜铬细胞瘤。 幼稚子宫诱因不明。

回复 869楼 天上星星 嗜咯细胞瘤，一直很佩服星星老师的诊断水平。 请教一下幼稚子宫当时您是如何考虑的？ 一元论是您的风格，本次您是怎样排除脑垂体瘤考虑是单纯嗜咯细胞瘤的呢？

回复 天上星星 进一步检查CT、MRI扫描，性激素六项。 高度怀疑脑垂体生殖细胞瘤。 这个患者是2009年我给诊断出来的患者，当时我考虑嗜咯细胞瘤，后做了全面检查，包括肾上腺MRI 发现肿瘤 皮质醇异常 性激素和 脑部CT 正常 ，最后确诊史咯细胞瘤，因为经济问题一直没有手术，降压药物口服也不规律，出现了这次危情，今天下午患者家属回来，这次准备手术治疗。

同意楼上意见，理由：高血压加幼稚子宫。

回复 865楼 天上星星 进一步检查CT、MRI扫描，性激素六项。 高度怀疑脑垂体生殖细胞瘤。

蛆虫只吃腐肉 生蛆的创口腐肉被吃掉后新生肉芽 会很快生长的 是好事

女 29岁 === 2012.08.19 17:32:11 === 主诉：视物不清头晕2天 现病史：无头痛恶心呕吐，无心悸 、听力下降、耳鸣。无视力下降、流泪，无气喘咳 、浮肿、胸痛、腹痛，无四肢震颤，饮食二便如常。睡眠稍差。 既往史：高血压8年，血压时高时低，有时正常有时高，晕厥史 幼稚子宫，无糖尿病。 药物过敏史：无 个人史： 婚育史：已婚7年未育 月经史：无月经 家庭史：母亲脑肿瘤史 体格检查：220/140 p 79身材高而瘦， 颈软 ，结膜无充血。视力正常，甲状腺无肿大，心肺- 伸手无震颤，下肢无水肿。 辅助检查： 治疗意见：