年龄多大，男性还是女性 ？饮食睡眠体重大小便情况什么样？ 我估计您是女性吧，睡眠不好吧，体重会有所下降。可能会便秘或大便稀。

2012年四月22号开始发烧5天，最高38，5度，伴有轻微咳嗽，当时血常规白细胞不高，单核细胞高出正常值一点。医生判断 是病毒性感染，开了抗病毒口服液等，复后病情有所好转。5月8号到医院看灰指甲，医生开了伊曲康唑，复药一周， 在大约11号左右出现身体不适，有轻微发热及畏寒，手和后背有发麻和一种未曾试过的不适感，难以形容。之后没有 再复用该药物。5月13号开始手臂陆续冒出小血点，最大的不超过1毫米，小的就很仔细才能看出来，用手按一下，有 一些会消失一下然后一秒钟之后再出现，有一些就用手按也不会消失。偶尔会出一些皮疹，但不是很严重。继而出现 畏寒，盗汗，低热等症状，大热天也不觉得热，但会流汗。皮肤很容易有压痕，而且手上的皮肤除了有小血点外，还 出现泛红，有些位置好像多了一略红的薄斑，手臂原来很白的地方都变得有点红，花录录的。六月份开始觉得头晕， 六月下旬开始恶心，想吐的症状比较明显。如果在比较冻的空调房里呆一段时间，想吐的感觉十分明显。最近发现左 右下颌分别有两个淋巴结，最大16X7MM。感觉精神和以前比差了很多，看东西的时候也很难集中，提不起精神。觉得 恶心的时候，右边颈部和右边喉咙的位置很不舒服，像有东西在**着所以很想吐。头晕的时候，也是右边前额十分 不舒服，像整个人要倒下一样，耳朵和面也有一点麻，耳朵听东西的时候有时会突然觉得声音很大。边感觉比较严重 。不知道是否与呕吐有关系。期间作过一系列检查，但没发现问题。也看过一些中医，都是认为感冒未清，体虚所以 低烧，盗汗。但吃了不少中药，没有大效果。现在2012年8月份基本每天晚上睡觉都盗汗，白天有时候低烧，一般不超 过37，5度。一般中午体温开始升高，到晚上7-8点左右缓解，并逐渐恢复到36，6左右的正常值。低烧时感觉没精神， 乏力等。低烧和畏寒交替发生，不规则性恶心想吐，头晕，整个人没精神，十分不舒服。低烧的时候头晕和恶心的感觉会减轻一点。 血常规：正常 (五月份单核细胞会增高，最近查的都正常) 结核杆菌抗体IgG：阴性 肿瘤指标：正常 (AFP，CEA，CA-199) HIV：阴性 血沉：6 (参考值0-15) 人类白细胞抗原(HLA-B27)：阴性 心肌损伤五项：正常 电解质五项：钠132.5 (参考值135-146) 氯110.5(参考值96-108)其它正常 风湿三项：类风湿因子(RF)26.60 (参考值0-25)其它正常 免疫球蛋白及补体：免疫球蛋白M(IgM)2.62 (参考值0.4-2.3)其它正常 凝血机制六项组合：正常 肝胆12项+血脂：正常 甲功六项：正常 大便常规：正常 小便常规：正常 抗核抗体(ANA)：阴性 抗URNP：阴性 抗SM抗体：阴性 抗SSA抗体：阴性 抗SSB抗体：阴性 抗SCL-70抗体：阴性 抗JO-01抗体：阴性 着丝点B：阴性 核小体：阴性 组蛋白：阴性 核糖体P蛋白：阴性 细胞周期蛋白1型：阴性 线粒体2型：阴性 抗中性细胞浆抗体胞浆型：阴性 抗中性细胞浆抗体核周型：阴性 髓过氧化酶：阴性 蛋白酶3：阴性 抗双链DNA抗体(DSDNA)：阴性 抗双链DNA抗体(ANTDSDBA)：阴性 多发性肌炎-硬皮病抗原(PM-SCL)：阴性 脑电图印象：正常 颈椎MR平扫：4/5，5/6，6/7节颈椎轻微向后突出 电子鼻咽喉镜检查：口咽：咽腔粘膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生。其它正常 经颅多普勒诊断(TCD)：正常 B超：双侧颌下肿大淋巴回声，考虑反应性增生所致。 B超下肝脏，囊胆，脾脏，胰腺，肾脏，输尿管，膀胱，前列腺全部正常。 全消化道钡餐：胃炎，十二指肠球炎，其它正常 头颅及鼻咽MRI扫描：头部常规MR成像未见异常 电子肠镜：正常 胸部正侧位X光：正常 请问如何考虑长期低热

如果是伤寒的话，喹诺酮类的抗生素也有效果，左氧，环丙沙星。氯霉素的副作用太大了！

患者最近停药后出现发烧关节轻微疼痛咳嗽，复查血清铁蛋白 CRP 血常规正常。说明和原来疾病无关。

一年后的今天回访，今天患者的目前过来看病顺便对患者进行回访 ，前几个月患者重新做了B超检查都正常。

确实应该再做结核方面的排查。 脾CT也要复查一下。 此患者有可能是脾结核或脾包虫。 大家都在讨论发热脾大的问题，为什么不讨论CT显示的脾内低密度灶？？？ 此脾内低密度灶有可能是脓肿，结核，包虫囊，先天性囊肿。 脓肿应该可以排除，先天囊肿可能性也不大。 结核和包虫目前不能完全排除。 再复查一个脾CT，如果脾仍大，而且低密度灶还存在，那么需要进一步做casoni试验。PPD试验。或者穿刺活检。

本人支持结核的诊断。本人曾经接一病人除没有脑地形的改变外，和她基本一样，后经结防医院确诊肺外结核。

今天，回访患者的母亲，患者无不适症状。

刚才进行电话回访 患者停药无不再发烧，但是上午第二节课后会出现轻微的右前额疼痛，无其他不适。

做了骨髓检查吗?脾脏大,又发热,先排除血液系的问题?:'( :)

患者昨天复查 血常规 WBC 10.6 L 47.6%N 38 单核10% ASO - RF - CRP 小于6 ESR 14毫米 没有再发烧，偶有头晕无其他不适，今天停止输液，继续服用强力霉素和雷尼替丁 ，如果再次发烧建议患者检查外斐氏实验。 ]

如果考虑恙虫病的话,用甲枫霉素比用氯霉素的副作用要小些!

这个病人如果用了氯霉素能够痊愈，加上脾大，可以肯定就是伤寒。您用氯霉素的意图不知道有这方面的考虑吗？如果有这方面的考虑不如用左氧。 如果是伤寒 医院用头孢和阿莫西林双氯西林就已经解决问题了。

选用氯霉素不等于支持伤寒的诊断。氯霉素作首选的病不只是伤寒啊。 这个病人如果用了氯霉素能够痊愈，加上脾大，可以肯定就是伤寒。您用氯霉素的意图不知道有这方面的考虑吗？如果有这方面的考虑不如用左氧。

昨天头晕回去逐渐好转，患者今天无法烧无头晕，输液前作体检时 BP 99/57 P 75 输液中再次出现头晕面色苍白 无旋转无恶心呕吐耳鸣，无心悸 。测体温正常 BP 103/63 P52 律齐。 今天用药 同昨天。

关注

楼主为什么不考虑『疟疾】 患者病情已经1月多，无贫血，而且没有规律的发作，不支持疟疾，所以不考虑。

楼主为什么不考虑『疟疾】

【概述】 恙虫病（tsutsugamushi disease）又名丛林斑疹伤寒（scrub typhus），是由恙虫病立克次体（rickettsia tsutsugamushi）引起的急性传染病。系一种自然疫源性疾病，啮齿类为主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介。临床特征有高热、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等。晋葛洪在1600余年前已述及本病流行于华南一带，称之为“沙虱热”。 【诊断】 疫区居住史、流行季节、职业、焦痂、局部淋巴结肿大、皮疹、外斐试验等有重要参考价值，补结试验、间接免疫荧光试验或固相放射免疫试验可协助确诊，双份血清而有4倍以上升高尤有重要意义。必要时作动物接种试验。 【治疗措施】 基本同流行性斑疹伤寒，国内以往多采用氯霉素或四环素，每日1～2g，疗程3～6d；现也有采用多西环素者，认为其疗效胜过上述药物，且疗程也可缩短（200mg顿服，或第1日200mg，第2～3d各100mg）。用环丙沙星治疗本病也有较好的效果，剂量为0.2g，每日2次。用药后复发少见，国外报道的复发率较高，可能系不同株所致。复发以同样药物再治依然有效。 【病原学】 病原体呈双球状或短杆状，在细胞质内近核处成对或成堆排列，大小为0.3～0.5μm×0.8～2.0μm。对热及化学消毒剂均很敏感，55℃10分钟即失去活力，0.5%石炭酸可迅速将其杀灭；对低温的抵抗力较强。 国内外不同地区不同株间的抗原性常有差异，因而各地的发病率、复发和病情轻重也很不一致。从受染卵黄囊中可分离出致死小鼠的毒素，仅为同株而不为异株免疫血清所中和。除特异性抗原外，还具有与变形杆菌oxk相同的抗原物质。 【病理改变】 受恙螨幼虫叮咬后局部可发生丘疹、溃疡或焦痂。病原体先在局部繁殖，继经淋巴系统进入血循环而产生立克次体血症。病原体死亡后释出的毒素是致病的主要因素，可导致各脏器的炎性病变和一些变性病变，以及临床上的毒血症症状。 全身淋巴结轻度肿大，溃疡或焦痂附近的淋巴结肿大较著，中央可呈坏死。内脏普遍充血，脾肿大数倍，肝轻度肿大并有局灶性坏死。心有局灶性或弥漫性心肌炎，可伴出血及小的变性病变。肺充血，伴有支气管肺炎和胸腔积液。脑有淋巴细胞性脑膜炎，脑干处可见小出血点。肾有时呈广泛的急性炎症变化。胃肠道特别是回肠下端常广泛充血。 “斑疹伤寒结节”也见于本病，小血管周围有单核细胞、浆细胞、淋巴细胞等浸润，但血管内膜的内皮细胞肿胀不如流行性斑疹伤寒显著，血栓形成也较少见。 【流行病学】 国内本病主要发生于东南沿海各省及西南地区如广东、广西、福建、**、浙江、云南、四川、海南、西沙群岛等，湖南、贵州、山东、江西、内蒙古、**、新疆等地也有病例或人群中血清免疫反应阳性的报道。但总的来讲，本病在国内的发病率有下降趋势。本病也流行于日本、东南亚、西太平洋和印度洋各岛屿、前苏联东南部等地。 因受啮齿类和恙螨孳生繁殖的影响，本病的流行有明显的季节性和地区性，一般自5月开始出现病例，而以6～9月为高峰，但也有呈全年型，甚至冬季型者。 （一）传染源　本病主要流行于啮齿类动物中，野鼠和家鼠感染后多无症状，而在体内长期保存病原体，故是本病的主要传染源。人得病后虽血中有病原体，但因恙螨幼虫螫人仅属偶然现象，故人作为传染源的重要性不大。 （二）传播途径　传播本病的恙螨有地里纤恙螨、红纤恙螨等，**以红纤恙螨为主要媒介，其他省、区如广东、广西、福建、浙江、云南、四川等的主要媒介则为地里纤恙螨。恙螨很微小，成虫长义不超过1mm，色呈橘红、红或淡黄；多集居于杂草丛生的丛林中，幼虫当鼠类行经过即附着鼠体吸食其组织液，饱食一次后即跌落地上而发育为稚虫、成虫。幼虫自受染动物获得立克次体，发育为成虫后仍带有之，且可经卵传代。受染第二代幼虫叮咬鼠类时又可将病原体感染健康鼠，如此循环不已。人在疫区的田野或草地上工作、卧息时，可因被受染幼虫叮咬而感染，在农忙和洪水期间易发生流行。恙螨稚虫及成虫均自营生活，并可在泥土中越冬。 （三）易感者　人对恙虫病立克次体普遍易感。农民、与草地频繁接触的青少年、从事野外劳动者易得本病。男多于女，得病后对同株病原体有持久免疫力，对不同株的免疫仅能维持数月。 【临床表现】 潜伏期5～20天，一般为10～14天。起病多突然，体温迅速上升，达39～40℃以上，伴寒战、剧烈头痛、四肢酸痛、恶心、呕吐、便秘、颜面潮红、结膜充血、咳嗽、胸痛等。个别患者诉眶后痛及眼球转动痛。严重患者每有谵妄、重听、神志改变等神经系统症状及心律增速或减慢、微循环障碍等心血管系统症状。 （一）焦痂和溃疡　为本病特征之一，见于65%～98%患者。幼虫叮咬处先出现红色丘疹，成水疱后破裂，中央坏死结褐色或黑色痂，称为焦痂。焦痂圆形或椭圆形，围有红晕，痂皮脱落后成小溃疡；大小不一，直径1～15mm，平均约5mm，边缘略耸起，底部为淡红色肉芽组织。一般无痛痒感，偶继发化脓。多数只有一个焦痂，但也有多至2～3个及10个以上者。幼虫好侵袭人体潮湿、气味较浓的部位，故焦痂多见于腋窝、腹股沟、会阴、外生殖器、**等处，但头、颈、胸、乳、四肥、腹、臀、背、眼睑、足趾等部位也可发现。 （二）淋巴结肿大　绝大部分有之。焦痂附近的局部淋巴结肿大如核桃或蚕豆大小，压痛而可移动，不化脓，消失较慢。全身浅表淋巴结可轻度肿大。 （三）皮疹　为斑疹或斑丘疹，暗红色，加压即退，少数呈出血性；大小不一，一般约3～5mm，以胸、背和腹部较多，向四肢发展。面部很少，手掌脚底无疹。少数于第7～8病日在上腭和颊部出现小红色内疹。皮疹的发生率在各次流行中也有较大差异，自30%～100%不等，可能与不同株、病情轻重、就诊早晚等因素有关。皮疹于第2～8病日出现，平均为第5～6病日，一般持续3～7天后渐次隐退。 （四）其他　心肌炎比较常见，表现为心音弱、舒张期奔马律等。肝脾肿大均属轻度，脾肿大（30%～50%）较肝肿大稍多见。此外，尚有全身感觉过敏、全身皮肤潮红、肺部干湿啰音等。 本病的自然病程为17～21天，热渐退，经特效药物处理后病程有明显缩短。 【并发症】 有支气管肺炎、脑炎、胸膜炎、中耳炎、腮腺炎、流产、血栓性静脉炎、dic、感染性休克等。偶有各处出血、血管内溶血等。国内所见的并发症较少，以支气管肺炎和心血管功能不全较多见。 【辅助检查】 （一）血尿常规 白细胞计数减少或正常，有并发症时则增多。半数患者的尿中有蛋白质，偶见红、白细胞及管型。 （二）血清免疫学试验 1.外斐试验　患者血清可与变形杆菌oxk株发生凝集反应，第1病周围仅30%阳性，第2周末为60%左右，第3、4周可达80～90%。效价自1∶80～1∶1280以上不等，随病程而逐渐增高；第4周后开始下降，至第8～9周多数为阴性。单份血清的诊断意义不大。 2.补结试验　特异性和灵敏性均比外斐试验为高，但因各株间的抗原性差别大，故宜采用多价抗原或当地代表株抗原。被结抗体在病程中效价上升快，可维持5年左右。 3.免疫荧光试验　采用间接免疫荧光技术测血清抗体，阳性率较外斐试验为高。荧光抗体多在1周末出现，2周末有显著升高，3～4周最高；6个月后仍保持一定水平，可持续数年至十年而有利于流行病学调查。 4.动物接种　可取高热期病人全血0.3～0.5ml接种于小鼠腹腔，动物一般于第10天发病，而于11～16d内死亡。取脾、肝或腹膜作涂片或印片，经染色（最好用荧光抗体）后可检出位于单核细胞胞质内的病原体。 （三）分子生物学检查　已建立了用pcr检测恙虫病立克次体sta58主要抗原基因片段的方法，具有灵敏度高和特异性强的优点，但一般实验室难以开展此项检查。 【鉴别诊断】 恙虫病需与其他立克次体病、伤寒、钩端螺旋体病等区别。还要注意混合感染的病例，如恙虫病合并伤寒、恙虫病合并钩端螺旋体病等。 【预防】 （一）消灭传染源　主要是消灭野鼠和家鼠，采用各种捕鼠器与药物灭鼠相结合的综合措施。 （二）切断传播途径　改善环境卫生和消灭传播媒介，在房屋四周清除杂草以防恙螨寄生，垦殖荒地以驱逐啮齿类动物，在屋内外及场地喷撒杀虫剂以杀灭各种节肢动物。 （三）保护易感者　在疫区工作或露宿，要注意个人防护，避免为恙螨幼虫叮咬；应将地面及其周围杂草铲除烧掉，再撒上灭虫药物；宜扎紧袖口和裤脚，或穿长布袜，涂防虫剂于外露皮肤或衣服上，以防恙螨幼虫近身。灭活疫苗及减毒活疫苗仍在研制中。初步研究表明，恙虫病立克次体中分子量为56kda的表膜蛋白抗原有较强的免疫原性。编码该蛋白的基因已在大肠杆菌表达成功，但能否用作疫苗，尚需进一步研究。 【预后】 各地恙虫病的病死率不一，未用抗生素为9%～40%，乃与病原体不同株和患者健康等因素有关，及时采用氯霉素、四环素等后很少死亡。老年人、孕妇、有慢性加杂症如心血管疾病等预后较差。死亡多发生于第2或第3周，死因多为肺炎、心力衰竭、感染性休克、dic等。

昨天接手这个病的时候，考虑了比较多，但也漏了前面那些爱友所说的恶组、传染性单核细胞增多症、鲁氏杆菌病。 这个患者接手后是这么考虑和指导用药的： 1患者16岁的学生 长期不规则发烧 有时高热 2无明显异常的体征 3辅助检查中以 CRP 、脑电图异常 脾肿大 血常规WBC 先升高后正常 4 头孢青霉素无明显疗效 长期发烧最常见的病因是：感染 血液病 结缔组织病 肿瘤 血液病 患者 无进行性贫血 无淋巴结肿大 无出血素质 血常规白细胞异常外其他未见异常，从目前的资料可能性小。 结缔组织病 患者是16岁的小孩 如果是结缔组织病以 强直性脊柱炎和系统性红斑狼疮和风湿热多见，有多有多器官多系统病变 关节和皮疹是最常见的症状 强直性脊柱炎和系统性红斑狼疮不能解释患者的脑地图异常。 恶性肿瘤 肿瘤发烧以中低热多见，这个患者能发烧40多度，病程一个月多体重无明显改变，显然不太支持。 感染： 这个患者最可能的病因。 病毒、细菌、立克次体。 病毒：患者的血常规和CRP 不支持病毒性疾病 细菌：伤寒、鲁氏杆菌病、结核、恙虫病。 伤寒、鲁氏杆菌病除了上面我描述的原因外，患者用了头孢、和阿莫西林双氯西林钠对这两种细菌都有作用，几乎可以排除，结核也没有明显多的证据支持。 恙虫病：这个也是我用药的主要理由依据如下： 1本地最近发现恙虫病 2患者除了发烧外还有脑损害（恙虫病可以出现脑炎和心肌炎）、脾大的表现。 3抗细菌的抗生素无效。而且在血常规正常后再次出现发烧。 4患者可以排除伤寒、结核、布鲁菌氏病常见的慢性发烧感染性病因。 我所分析的也存在比较多的不足，针对患者目前情况只能进行诊断性治疗观察。昨天因为需要进行针对性治疗没有给患者加激素，今天因为患者没有发烧，怕万一诊断正确而患者有脑损害误了病情，故加了激素治疗。