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门诊抢救病例

l****n其他医务者

更新时间:2017-02-07 17:12

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病例摘要

【基本信息】男,45岁

【其他】


【 一般资料】 患者李某,男,45岁。
【 主诉】 右侧胸痛3小时余。
【 现病史】 患者3小时前无明显诱因突然出现右侧胸上部疼痛,呈持续性锐痛,无肩背部放射痛,无胸闷、憋气,无恶心、呕吐,一过性黑蒙,无头痛、腹痛,无大汗淋漓,无意识不清,无肢体抽搐,大小便无异常,家人送至我院来诊。
【 体格检查】 P220次/分,R14次/分,BP100/70mmHg,神志清,精神差,呼吸平稳,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口唇轻度紫绀,颈软,无抵抗,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心音弱,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,脐凹陷,触软,无压痛及反跳痛,肝肾区无叩痛,四肢肌张力肌力正常,双侧Babinski征(-)。 
【 辅助检查】 待传 
【 讨论问题】 ①初步诊断?②如何处理?

病例来源:爱爱医

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h****4 新手达人

体格检查中,未排除是否为右位心的可能…

l****8 实名认证

我看第一张心电图也是室性心动过速,心电图都没有标明时间

皇*********儿 我爱企鹅

第一张心电图,我怎么咋看都是室性心动过速呢,如果是室速,直接电复律了吧,还要用胺碘酮?有点搞不明白。后面的几张心电图,是房扑2:1传导还是什么?我看心电图水平极差,还望大家指教

凤******鹰 持之以恒LV6

支持5楼斑竹的看法。硝酸酯类药物对于扩张型心肌病是禁忌。

魏梅英 普通内科主治医师

房颤只是一种心律失常,听诊第一心音强弱不等 ,心律极不规则。心室率快时可出现脉搏短拙,脉率少于心律。心电图p波消失,代之以小而不规则f波。心室率极不规则,QRS波群形态通常正常。房颤可见于正常人,可以情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时发生。但多发于原有心血管疾病者,常见于风心病、冠心病、高心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、以及肺心病。 扩张型心肌病是一个***的疾病,病因不明,病理以心腔扩张为主。起病缓慢,多在临床症状明显时才就诊,以气急、端坐呼吸、浮肿、肝大等充血性心衰的症状为主。主要体征为心脏扩大,常可听到第三或第四声音,心律快时呈奔马律,常合并各种类型的心律失常。 楼主的病人不知还有其它症状和体征没有?看上去楼主似乎是省略了这一项呢!还请楼主详细补充一下患者的资料,按模板发病例讨论,这样更有利于大家讨论。 心律达200次/分,首先当以对症治疗为主,然后查找病因。 扩张型心肌病目前尚无特殊的治疗方法。限制体力活动,低盐饮食,应用洋地黄和利尿剂。但本病较易发生洋地黄中毒,应慎用。还可用扩血管药物和血管紧张素转换酶抑制剂。 中医中药调节免疫改善心功能,长期使用对改善症状及预后有一定辅助作用。

g****n 实名认证

谢谢,请问这样的病入院前急救一般都按心梗治疗吗?

l****n楼主 我爱企鹅

详细的治疗方案将在这里发布! 1.快速性心律失常 室性心动过速2。扩张性心肌病 诊断依据:1.右侧胸痛3小时余。2. 查体:P220次/分,BP100/70mmHg,口唇轻度紫绀,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心音弱,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。3 . 胸片示心影增大;心电图及心肌酶谱、血常规所见。胸片、心电图检查;治疗:1.将患者推至抢救室嘱其平卧位,给予面罩吸氧、心电监护、复查心电图、向患者家属解释病情表示理解并签订病危通知书; 。2.NS10ml+**5mg。iv(﹥5分钟),10分钟后胸痛无缓解,再次应用同等剂量iv;NS10ml+胺碘酮150mg iv(﹥5分钟)间隔20分钟后再次应用同等剂量iv ;复查心电图较前无明显变化, P250次/分,BP110/70mmHg,胸痛较前缓;3.25%GS20ml+胺碘酮300mg泵入(按5ml/h);。给予电复律(选择能量150J);复查心电图, P80次/分,BP110/80mmHg,胸痛较前明显缓解;病例讨论总结: 由于本病原因未明,除心脏移植术外,尚无彻底的治疗方法。治疗目标是有效控制心力衰竭和心律失常,缓解免疫介导的心肌损害,提高病人的生活质量和生存率。心力衰竭的治疗:限制体力活动,低盐饮食,多数病人可用洋地黄制剂,但易发生洋地黄中毒,用量宜小,***常用量为0.125mg/d。根据患者的血流动力学状态可酌情使用利尿药和血管扩张药。几乎所有病人均可使用血管紧张素转换酶抑制药(AC EI),ACEI 不仅能改善心力衰竭的血流动力学异常,还能阻断心力衰竭时神经内分泌系统的异常激活,抑制心肌重塑,从而改善预后。常用药有卡托普利12.5~25mg/d,依那普利2.5~10mg/d。 心肌保护:(1)β-受体阻滞药:DCM 患者血清抗β1-肾上腺能受体抗体具有β受体激动剂样活性,抗β1-受体抗体可能通过受体门控途径,引起细胞内钙超负荷,导致心肌细胞损害,而β受体阻滞药可阻断上述效应。此外β受体阻滞药具有免疫调节作用。长期应用β受体阻滞药治疗扩张型心肌病可以预防患者病情恶化、改善临床症状和左心室功能,减少死亡,改善预后。由于DCM 患者血清中存在抗β1 受体抗体,其介导的心肌损害发生在疾病的早期,因此 对于早期DCM 患者应用β受体阻滞药将会得到更好的疗效。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等,应用时应从小剂量开始,无不良反应再逐渐加大剂量,如美托洛尔6.25mg,2 次/d,逐渐增加至12.5~50mg,2 次/d;比索洛尔1.25mg/d,逐渐增加至5~10mg/d;卡维地洛起始量为3.125mg,2 次/d,逐渐增加至25~50mg,2 次/d。  (2)钙拮抗药:DCM 患者血清中存在的抗ADP/ATP 载体抗体通过增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度,引起心肌细胞损伤,应用钙拮抗药可以防止该效应的发生。 防止血栓形成和栓塞并发症:对于合并房颤的患者,除有禁忌证外,可考虑加用抗凝剂或小剂量溶栓剂(如尿激酶、链激酶、阿替普酶等)治疗。华法林、阿司匹林、噻氯匹定(抵克立得)、低分子肝素含化片等长 期应用有防止血栓形成的作用。房颤病人如需行电复律必须行食管超声检查,在排除心脏内血栓或者有效抗凝治疗至少4 周后,才能进行电复律。 抗心律失常治疗:  当发生有症状性心律失常或积极给予抗心律失常药物,如胺碘酮、普罗帕酮等,导致血流动力学恶化的室性期前收缩频繁发作时应电复律。 中药: 黄芪具有免疫调节作用,可用于本病治疗。  

g****n 实名认证

楼主是门诊吗?还是医院的急诊室?辅助科室很全面。房颤的心电图很有特点,脉搏短绌,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,很容易鉴别。如果是房颤,急救的方法是不是不太妥当?急性房颤一般药物用毛花苷或普罗怕同,无效的应直流同步电复律。慢性房颤一般不主张复律治疗,选用药物控制心律,并使用华法林或阿司匹林预防血栓形成。此患者如果是房颤,心律达到200次/分,如果出现血流动力学障碍,应该首选直流同步电复律。楼主用硝酸甘油和抗凝治疗,是按心梗急救的吗?