【病案介绍】
主诉
患者王某，男，62岁，农民。
突发呼吸困难、意识不清半小时余。
现病史
患者半小时前饭后饮水时发生呛咳，随即出现呼吸困难，意识不清，牙关紧咬，无呕吐，无肢体抽搐，小便失禁，家人急呼120送诊至我院
既往史
高血压病史5年，常年口服降压药物（具体不详），未定期监测血压；脑梗死病史7月余，左侧肢体遗留活动障碍，近2月频繁出现饮水呛咳。
查体
P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg,意识不清，憋喘貌，呼气无异味，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌张力稍高，左侧肢体皮温较右侧低，肌力无法配合测出，双侧Babinski征（+-）。
辅助检查
心电图无异常。血常规：WBC16.79×109/L;Neu14.64×109/L;Neu%87.3;L%10.7;M%1.3.血生化：CK458U/L;CK-MB39U/L;LDH228U/L;UREA11.63mmol/L;GIu9.28mmol/L;胆碱酯酶28%.血气分析（吸氧状态下氧流量为10L/min）：PH7.246;PCO259.7mmHg;PO248mmHg;HCO326mmol/L;BE-1mmol/L;SO276%.颅脑CT未见明显异常。双肺CT示：双肺吸入性肺炎，右肺为主。
【其他】
【问题】
①初步诊断？②如何处理？①初步诊断：
【病例分析】
1.吸入性肺炎急性II型呼吸衰竭2.意识不清待诊？3.2级高血压②诊断依据：1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。2.误吸病史，突然起病。3.查体：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg,意识不清，憋喘貌，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）。吸痰、吸氧、心电监护、导尿；NS250ml+喘定0.5ivd**st;地米10mgivst;给予气管插管+球囊辅助呼吸；20%甘露醇注射液125ml;NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;③鉴别诊断：1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符，不支持此诊断，可排除。2.脑出血：典型病例多为50岁以上，有高血压病史，情绪激动或劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征，需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病，意识不清，既往有高血压病史，未定期监测血压，近两月频发饮水呛咳，双侧瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）但CT无异常表现，可排除。3.急性有机磷中毒：有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据，具有中毒症状的临床表现，呼气有蒜臭味，ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史，呼气无异味味，ChE活力测定28%,可排除。气道异物阻塞与处理气道异物阻塞（FBAO）：是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，数分钟内可致死亡。
病例来源：爱爱医
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全部评论
肺性脑病
瞳孔的问题应该是缺氧引起的
马上做气管境病插管上机。
首先考虑1、吸入性的肺部感染。患者有近两个月的反复呛咳病史及肺部体征。2、脑干梗塞。双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝。既往有高血压病史5年及脑梗病史。至如有机磷中毒，首先没服药病史，不会突然意识不清，该病史也没有口腔异味及大汗淋漓表现，所以不考虑。
楼主复查che吧，搞清28%的原因，病人有没肝炎，肝硬化也没说
脑干梗死。。。。。 1.脑梗死CT早期无阳性表现。 2.CT对小脑脑干区缺血灶显像不佳。 3.脑干梗死所致球麻痹可以解释吸入性肺炎。 鉴别诊断：排除双侧基底节区脑梗死所致假性球麻痹。
回复 5楼 maliujiang2008 分析的合情合理，不过有个疑问就是胆碱酯酶活力28%如何解释？
综合考虑，脑干栓塞、肺栓塞伴吸入性肺炎。治疗上，实施机械通气，查D2聚体水平，核磁共振检查。
回复 23楼 lzy6688cn 楼主能详细的分析一下诊断和治疗吗？
回复 25楼 lzy6688cn 瞳孔缩小呢？
回复 11楼 ailuolin 胆碱酯酶减低不但仅有有机磷中毒，有很多疾病都可以：营养不良，恶性贫血，肝炎，肝硬化，肝癌，还有其他口服药物也可以！
回复 21楼 ailuolin 这个是急诊病历！抢救时很棘手！讨论一下吧！ 我是全科医生版的！我觉得这更适合急诊版一起讨论！
回复 22楼 chitty300 呼吸衰竭引起的！呼吸52次/分
看了病历资料后诊断考虑：1、呛咳引起的吸入性的肺部感染。患者有近两个月的反复呛咳病史，所以还需要考虑反复呛咳的原因，多是因为再次发生的脑梗。2、脑梗（具体的定位我不确定，需要请教了？）但患者的头颅CT又没有见新发病灶，这个也让人费解？但也有可能是CT不能明确显示的病灶，是否需要MRI？“口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音，双侧瞳孔等大等圆”这些可以考虑为吸入性肺炎引起机体严重缺氧的表现。“针尖样大小，对光反射迟钝”这个我就不知道该怎么解释了，还得请教一下。
回复 20楼 guodongyao 我想应该是赚积分吧，你看看整个病例，后面写得杂乱无章，诊断不清楚。难道是到处**加粘贴过来的？
这里发一次，全科里又发了一次，楼主为了讨论病例呢？还是为了赚积分呢？
重度有机磷中毒
楼主这个病人现在情况怎么样了。除了有机磷，严重肝病，che不会低的啊
肺心脑病，前段时间遇见过这么一例。
楼主，请解释下鉴别诊断中关于有机磷的鉴别点。你仅仅只是通过病史来说，该病史是否可靠？还有对于瞳孔缩小、胆碱酯酶活性低的原因请分析。