恩，受教了

1。患者患有支气管哮喘，阻塞性肺气肿，肺心病，在受凉后再次出现呼吸困难，喘鸣，且出现呼吸衰竭，肺性脑病的表现，经大计量的激素、抗炎、平喘等治疗后症状好转，第9天停氧并减少激素用量后再次出现呼吸困难以及谵妄等症状，其可能原因为患者没有完全好转，停止吸氧以及减少激素用量后出现反弹。也可能是患者根本就没有治愈，短暂的症状好转只是病情发展的过程，症状的再度加重也是可能的。 2。如果我是此患者的主管医师，会进一步检查血气分析，判断酸碱失衡的类型，调节酸碱以及电介质的紊乱。其次要继续用激素以及抗炎平喘持续性吸氧等对症支持治疗。 ]

此列明显有呼吸衰竭（2型）、肺性脑病 应予 低通量持续给氧、给予呼吸**、机械通气、查血气分析纠正酸碱失衡 ]

考虑:1.医源性碱中毒2.药物致中枢神经系统兴奋(**,茶碱等) 3.肺性脑病复发4.注意真菌感染 处理:查痰培养,血气分析,电解质,查药物浓度,调整药物,纠正电解质酸碱紊乱,持续低流量吸氧

分析： （1）此患者入院第9天夜间无明显诱因又出现精神失常，表现为谵语，烦躁不安，胡言乱语的原因： 停止吸氧气后缺氧、高碳酸血症的呼吸性酸中毒所导致的”肺性脑病”（是指慢性肺胸疾病患者呼吸衰竭导致缺氧和二氧化碳潴留所引起的神经精神系统综合征）。 患支气管哮喘20余年，可判断患有慢性支气管炎。 慢性支气管炎是以咳嗽、咳痰为主要症状，也可伴有气喘。有反复发作并加重的特点，尤以冬季易发作。常见于老年人。感冒是其最主要的诱因。 　　慢性支气管炎、支气管哮喘等慢性呼吸系统疾病或老年性生理变化等皆可形成肺气肿。肺气肿的病人呼吸功能减退，病人常感气急，活动能力下降。日久可以导致肺源性心脏病(肺心病)。 　　肺心病由慢性肺部疾病所引起，累及心脏，出现肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭。缓解期症状较轻。肺部感染是肺心病急性发作的主要诱因。严重的发作可出现呼吸衰竭或右心衰竭。 慢性肺原性心脏病 　　１．肺、心功能代偿期——心功能代偿一般良好，肺功能部分代偿阶段。患者常有慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，在此基础上逐步出现全身乏力，活动则心悸、气短，呼吸困难，劳动耐受力下降等，可有心前区疼痛（可能与心肌缺血或炎症侵犯胸膜有关）和不同程度的紫绀现象（指口唇紫绀，指、趾甲紫绀，皮肤青紫等缺氧表现）。医生查体可以有明显的肺气肿体征。辅助检查如Ｘ线胸片、心电图等可发现肺动脉高压、右心肥大。 　　２．肺、心功能失代偿期：——在功能代偿期的基础上，病情进一步加重，出现呼吸衰竭和心力衰竭的表现。 　　（１）呼吸衰竭：急性呼吸道感染是最常见的诱因。早期出现明显地紫绀、胸闷、气急、烦躁、头痛（夜间为重）、呼吸困难等；晚期则出现“肺性脑病”（是指慢性肺胸疾病患者呼吸衰竭导致缺氧和二氧化碳潴留所引起的神经精神系统综合征），症状表现为白天嗜睡、夜间失眠、烦躁不安、恶心呕吐、语言障碍（谵语、语无伦次或胡言乱语），并有幻觉、精神错乱、双手扑翼样震颤等，有的甚至昏迷。有的还会出现皮肤潮红、大量出汗。 此患者已发生了肺心病，是急性期。 （2）治疗及防止 此患者已发生了肺心病，是急性期，应针对急性期加以处理。呼吸道感染是发生呼吸衰竭的常见诱因，故需要积极予以控制。急性期治疗 ： 　　1.控制呼吸道感染　呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。目前主张联合用药。宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用，但不要受痰菌药物试验的约束。未能明确何种致病菌时，可选用青霉素160万～600万u/d，肌肉注射或庆大霉素12万～24万u/d，分次肌肉注射或静脉滴注。一般需观察2～3天，如疗效不明显可考虑改用其他种类抗菌药物，如氨苄青霉素2～6g/d，羧苄青霉素4～10g/d、林可霉素1.2～2.4g/d等肌肉或静脉滴注或羧胺苄青霉素2～4g/d，分次口服。头孢噻吩、头孢羧唑、头孢哌酮2～4g/d，分次肌内注射或头孢环已烯同量分次口服也可选用。但切不可不必要地频繁调换。金黄色葡萄球菌感染可用红霉素加氯霉素；苯唑青霉素或头孢噻吩或头孢唑啉加卡那霉素或庆大霉素等。绿脓杆菌感染，可用羧苄青霉素、磺苄青霉素、呋苄青霉素、氧哌嗪青霉素、头孢噻甲羧肟或加丁胺卡那霉素或庆大霉素等联合应用。除全身用药外，尚可局部雾化吸入或气管内滴注药物。长期应用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌已成为肺部感染的主要病原菌，应调整或停用抗生素，给予抗真菌治疗。 　　2.改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭　采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度（24%～35%）给氧，应用呼吸**等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。晚近有用肝素25～100mg或肝素50mg、654-210mg加于葡萄糖溶液中每日静脉滴注，共7～10天，以降低痰及血液粘滞性，解除支气管痉挛，抗过敏，但同时需测凝血酶原时间以免导致出血。 　　3.控制心力衰竭　轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。 　　⑴利尿剂的应用除个别情况下需用强力快速作用制剂外，一般以间歇、小量交替使用缓慢制剂为妥。除能减少钠、水潴留外，并使血气低含量异常可取得改善。但使用时应注意到可引起血液浓缩，使痰液粘稠，加重气道阻塞；电解质紊乱尤其是低钾、低氯、低镁和碱中毒，诱致难治性浮肿和心律失常。因此，应用双氢**、丁苯氧酸、速尿等排钾药物时，应补充氯化钾或加用保钾利尿剂如氨苯喋啶或安体舒通等。中草药如复方五加农汤、车前子、金钱草等均有一定利尿作用。 　　⑵在呼吸功能未改善前，洋地黄类药物疗效差，使用时剂量宜小，否则极易发生毒性反应，出现心律失常。最好采用作用快、排泄快的制剂如毛花丙甙（西地兰）或毒毛旋花子甙K。口服洋地黄类的剂量，通常采用每天口服***0.25mg一次给药法。应用小剂量***后，心力衰竭未能满意控制时，可加用卡托普利25～75mg/d，分次服用。要注意血压、中性白细胞降低和蛋白尿等副作用。 　　⑶血管扩张剂如酚妥拉明是α-肾上腺素能受体阻滞剂，可用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中，或再加入肝素50mg缓慢静脉滴注1次/d。此外如消普钠、消心痛、硝苯吡啶、多巴胺和多巴酚丁胺等药物均有一定疗效。 　　4.控制心律失常　除常规处理外，需注意治疗病因，包括控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质平衡失调等。病因消除后心律失常往往会自行消失。此外，应用抗心律失常药物时还要注意避免应用心得安等β肾上腺素能受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛。 　　5.应用肾上腺皮质激素　在有效控制感染的情况下，短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氢化考的松100～300mg或**10～20mg加于5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每日一次，后者亦可静脉推注，病情好转后2～3天停用。如胃肠道出血，肾上腺皮质激素的使用应十分慎重。 　　6.并发症的处理　并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血等的治疗。 　　7.中医治疗　肺心病急性发作期表现为本虚证实，病情多变，治疗应按急则治标、标本兼治的原则。 　　⑴肺肾气虚外感型（肺功能不全合并呼吸道感染），偏寒者宜宣肺散寒、祛痰平喘，可用小青龙汤、真武汤等加减。偏热者宜清热化痰、佐以平喘，可用麻杏石甘汤合渗苏饮、泻白散加减。 　　⑵心肺肾阳虚水泛型（以心功能不全为主），宜温肾健脾、利水益气宁心，佐以活血化瘀，可用苓桂术甘汤合真武汤、黄芪必甲散、苏子降气汤等加减。气阴二亏（心衰多伴有低钠、低钾、低渗血症）宜养气养阴，生脉散加减。 　　⑶痰浊蔽窍型（肺性肺病），宜清热豁痰、开窍醒神，可用清营汤、丹溪独活汤、涤痰汤等加减。 　　⑷无阳欲绝型（休克），需加阳救急汤、独参汤等。 　　⑸热淤伤络型（伴有出血倾向），宜清热凉血、活血止血，可用犀角地黄汤调十灰散、济生回生丸、黄土汤加减。此外，气虚津伤（用激素、抗生素及利尿剂治疗后期）宜益气养阴、润肺化痰，沙参麦冬汤加减。又中西医结合治疗是一种很好的治疗途径。 　　最常见为酸碱平衡失调和电解质紊乱。其他尚有上消化道出血和休克，其次为肝、肾功能损害及肺性脑病，少见的有自发性气胸、弥散性血管内凝血等，后者病死率高。 　　 防止： 　　(1)加强锻炼，提高机体抗病能力，预防感冒和呼吸道感染。 　　(2)加强对原发病的防止,禁烟，阻止其向呼吸衰竭发展。 　　(3)慢性呼吸衰竭由代偿转入失代偿的直接诱因常为呼吸道感染，一旦发生应立即治疗，防止呼吸衰竭恶化。 　　(4)病因治疗。 　　(5)住院积极诊治，治疗原则是纠正缺氧、改善通气、治疗酸碱失衡及电解质紊乱和消除诱因等综合疗法。

原帖由 随风飞扬 于 2006-4-1 12:08 发表 斑竹你好，为何不见对我的讨论评分？ 您好，忘记送花了，虽然您是提到，激素有关，但是您关键是没有提出要减少激素的用量，而且也不是肺性脑病的表现

斑竹你好，为何不见对我的讨论评分？

学习了,又增长见识了.根本就没往那方面考虑.

原帖由 wangzhongke 于 2006-3-25 16:07 发表 讨论1.此患者入院第9天夜间无明显诱因又出现精神失常，表现为谵语，烦躁不安，胡言乱语的原因 根据病人的临床表现可能有一下几种原因 电解质紊乱，酸硷失衡 ，氧中毒，激素撤药反弹现象， 2.如果您是此患 ... 因为长时间应用激素，第9天夜间无明显诱因又出现精神失常很容易让人考虑是激素撤药反弹现象．但是在恢复原来的量后，患者的症状也没有减轻．欢迎您继续提出您的看法，谢谢！

原帖由 ljm216 于 2006-3-24 22:34 发表 夜间患者无明显诱因又出现精神失常，表现为谵语，烦躁不安，胡言乱语的原因是停止吸氧所致肺性脑病的再次复发, 2.如果您是此患者的主管医师，接下来应如何处理,应该给予适当氧浓度的氧,保持呼吸道的通畅,进行血气 ... 如果是肺性脑病的再次复发，在值班医师加大激素的用量后，应该会有所好转的．欢欣继续提出您的看法．

谢谢大家的参与以及发言 患者在大剂量应用激素2周以上,常可以精神异常.而此患者应用大剂量**,达到了8天. 入院时由于长时间的通气不足,导致缺氧和二氧化碳的潴留,患者出现精神异常等肺性脑病的表现.但是在通气明显改善的情况下又出现精神异常,则难以用肺性脑病解释,应该考虑大量应用激素导致的精神异常,遂逐日减少激素的用量,随后患者躁动逐渐减轻,减少到１０毫克每天后，患者未再出现躁动以及精神症状．

考虑与激素有关，患者可出现精神症状：欣**、激动、不安、谵妄、定向力障碍，也可表现为抑制。精神症状尤易发生于患慢性消耗性疾病的人及以往有过精神不正常者。在用量达每日强的松40mg或更多，用药数日至二周即可出现。可加用氟**醇或奋乃静等镇静，也可用再普乐，另外为排除肺部感染可复查胸片 ]

该患者的诊断应该明确是支气管哮喘并感染，肺气肿，肺心病，肺性脑病。其治疗关键在于改善患者肺通气状态，激素是首选药物，辅以吸氧等法可改善肺缺氧状态。患者在减用**后症状加重考虑为减量过快所致，可换用甲强龙冲击治疗，还应该进行脑CT检查，排除脑部实质性病变。

1、根据体征考虑以下因素：（1）患者大剂量使用激素后，减量过快引起肾小管保钠排钾的功能减退，排钠增多；（2）患者又肺心病存在，由于限制钠的摄入量而不限制水的摄入量而引起的稀释性低钠；二者引起低钠血症、低渗性脑病，从而出现了谵语，烦躁不安，胡言乱语等精神、神经症状。 (3)氨茶碱类药物可以引出精神症状问题. 2.处理：（1）急查电解质、血气分析；脑脊液检查、脑电图检查等. （2）A.改善呼吸功能、缺氧及二氧化碳潴留状况； B.纠正酸碱平衡障碍； C.对神经、精神障碍作对症处理； D.对支气管哮喘、阻塞性肺气肿、呼吸衰竭、肺性脑疾病病对症治疗； E.控制呼吸道感染，合理应用抗菌素。:victory::victory::victory: ]

1 考虑**用量过大! 2 **继续渐减量,同时用些对呼吸影响较小的镇静药镇静! ]

患者在治疗8天后，病情逐渐好转，神志清无谵语，无明显呼吸困难，双肺哮鸣音明显减少。复查血气：二氧化碳结合力氧分压二氧化碳分压均正常。入院第9天，考虑患者病情好转，停止吸氧，减少**（每天20毫克）。夜间患者无明显诱因又出现精神失常，表现为谵语，烦躁不安，胡言乱语 考虑 1 自发性气胸 因为患者原有支气管哮喘史20余年，很容易并发气胸，出现肺性脑病。 2 呼吸性酸中毒，由于重度肺气肿导致CO2堆积引起呼吸性酸中度，出现神经系统症状。 3 痰液栓塞 可能由于痰液粘稠，导致气管不畅引起上述症状。 作为主管医师首先要通畅患者的呼吸道，进行呼吸支持，和必要的循环支持，急查酸碱度纠正酸碱平衡，然后做个床边 X光，看看有没有并发气胸和肺不张。并发气胸按照气胸处理，肺不张的话用敏感抗生素，补足液体，通畅呼吸道！ ]

上呼吸机 提高细胞的携氧能力 细胞色素C 给予呼吸** 洛贝林 可拉明 抗心律失常 给予西地兰 ]

1,导致的原因是， 　　停止吸氧，和激素的减量，可能还有感染的治疗不彻底，因为感染和电解质紊乱是导致肺性脑病的主要原因， ２，如果是我的病人 　　１）我就要继续吸氧，把激素恢复原量， 　　２）化验电解质，维持平衡，注意酸碱的平衡 　　３）积极控制感染，这是最重要的，一定要量大，疗程长， ]

讨论1.此患者入院第9天夜间无明显诱因又出现精神失常，表现为谵语，烦躁不安，胡言乱语的原因: 我想还是考虑危重症支气管哮喘、肺性脑病可能，其原因有可能系受凉，感染加重或遇到其他过敏原等。 2.如果您是此患者的主管医师，接下来应如何处理: 急查血常规，血气分析，电解质等 1.立即持续低流量吸氧， 2.糖皮质激素静滴， 3.氨茶碱静滴， 4.β2受体激动剂或抗胆碱药物雾化吸入， 5.加强补液、抗感染， 6.纠正水电解质紊乱、酸碱失衡， 7.对症支持治疗， 8.机械通气等。 完！ ]

这是一个有20年哮喘的病人.有明显的肺气肿体征,诊断应是不错的.患者出现烦躁,谵语考虑有脑缺氧,原因可能为肺性脑病,也可能是气胸. 目前,先拍胸片,排除气胸,有气胸予以抽气或闭式胸腔引流.无气胸考虑肺性脑病,治疗上应加用呼吸**. ]