主诉

【诊断要点】 中年女性，42岁，亚急性起病，1个月病程，以快速进行性头痛伴恶心、呕吐、意识障碍、癫发作为主要临床表现，病程中出现短暂发热，血常规检查示中性粒细胞增高，查体突出表现为意识混乱和意识范围缩小，右侧膝腱反射高于左侧。患者MRI表现为左侧颞叶异常信号，表现为伴环形增强的占位。定位诊断：左侧半球，皮质损害为主，部分累及皮质下。定性分析：患者急性起病，1个月病程，以头痛，癫发作起病，病初伴发热、血常规检查示白细胞和中性细胞升高，影像学表现为左侧颞叶低信号至环形增强的MRI演变。发热、头痛、癫发作是神经系统常见症状，伴环形增强的影像改变也并不少见，针对上述特征，定性诊断需考虑表1所列疾病。脑脓肿脑脓肿表现为发热、头痛、意识障碍、癫发作、局灶性脑功能缺损等症状，早期影像学显示为脑肿胀，包囊形成后囊壁会出现环形增强。大多数脑脓肿有明确的感染源及感染途径，如鼻窦、中耳、乳突感染的直接蔓延导致了2/3的脑脓肿。其中，额叶脓肿最常见于鼻窦感染导致板障静脉播散；中耳和乳突的感染可通过直接播散或颞导静脉血栓性静脉炎导致颞叶脓肿；小脑脓肿最常见于乳突感染直接播散。典型的脑脓肿在MRI上可呈现特征性改变。脓肿周围水肿在T2呈现高信号；脓肿囊壁多规整，与白质相比，在T2呈现低信号或等信号(较少见)，在T1呈现等信号或稍高信号；脓肿囊腔在T2为高信号，在T1相为低信号，在DWI相上表现为明显高信号，由于囊腔内蛋白浓度可能不均匀，故其信号可不均匀。增强后，脓肿囊壁明显增强。一般在脓肿壁形成后，MRI才出现环形强化；在脓肿壁形成的早期,表现为薄壁、欠规则的环形强化，而晚期多出现壁规则且增厚。与恶性肿瘤相比，脑脓肿患者的发病年龄较小，病程较长，在经过一段时间的抗炎治疗后，病灶周边水肿带可以明显缩小。另外，脑脓肿可以形成多个囊腔，而且囊腔可以分别处于不同的发展阶段，所以其MRI信号可以差异较大，但其他的病变几乎无此表现。临床上，有脑脓肿患者可无发热或感染的症状和体征表现，脑脊液检查也可不符合典型感染改变；而有的肿瘤患者也可有发热、血常规检查示白细胞等升高临床表现，因此造成了脑脓肿和肿瘤之间的诊断困难。本病例为急性起病伴发热，1个月病程，起病初期白细胞及中性粒细胞比值升高，CT及MRI演变类似感染，PET/CT检查符合感染性疾病改变，应用抗生素、激素治疗后症状改善。但该患者临床特点存在：①无明显感染灶及相应感染途径，未获得明确病原学证据；②患者3次腰穿脑脊液检查不符合感染性病变，甚至环形增强的“包囊”形成前，脑脊液常规及生化检查未见明显异常；③临床症状改善后复查头颅MRI，影像学无改善，甚至病变区域扩大，难以用脑脓肿解释。脑寄生虫病1.脑囊虫病：脑囊虫病是由于人进食了猪带绦虫卵污染的食物，其幼虫寄生于人脑而致病。该病在发展中国家较为常见，全球每年有约2000万人发病，约5万人死于此病。癫为最常见的症状，有70%~90%的患者会出现癫发作、脑积水、继发性颅内压增高、偏瘫及其他局灶性神经功能缺损也不少见。在包囊形成后，MRI显示为T2高信号，囊壁呈现环形强化。晚期，包囊会逐渐钙化和吸收，最后形成钙化结节。患者的脑脊液检查多表现为单核细胞增多，嗜酸性粒细胞明显增多。血和脑脊液特异性抗体检查具有较高的灵敏度和特异度。本病例缺乏不洁饮食史，脑脊液检查无相应改变，特异性抗体检测排除脑囊虫病可能。2.脑血吸虫病：脑血吸虫病(脑瘤型)是由血吸虫卵血行进入脑组织引起的特征性虫卵肉芽肿和非特征性胶质细胞增生。血吸虫性肉芽肿和弥漫性脑水肿除引起头痛、呕吐、视**水肿等颅内压增高症状外，尚可引起癫、偏瘫、偏身感觉障碍等局灶性神经功能缺损。血吸虫形成的肉芽肿在MRI可表现为环形强化病灶。本例患者无疫水、疫源地接触史，特异性抗体检测阴性，故排除该病可能。3.脑包虫病：此病也称为棘球蚴病(echinococciosis)，是棘球绦虫(echinococcus)的幼虫——棘球蚴感染而引起的一种寄生虫病。包虫病为自然疫源性疾病，主要传染源为狗，可通过直接接触、呼吸道、消化道等途径传播。脑包虫病仅占包虫病的1%左右，成人发病以癫发作、颅内压增高、偏瘫等神经功能损害症状为主。脑包虫病进展较快，形态似恶性肿瘤，常在术前难以明确诊断。MRI呈脑内多发或单发病灶，T1WI呈等信号，T2WI为低信号，似“煤炭样”黑色低信号，内见无数密集的稍高信号小囊泡影，小囊泡直径1~10mm。病灶边有明显类肿瘤样水肿带；DWI上病灶呈低信号，增强扫描可见异常不规则环形强化。本病例无进入畜牧区，缺乏接触史，包虫抗体检测阴性不支持该病。颅内结核瘤颅内结核瘤是结核分枝杆菌经血行播散至颅内形成的慢性肉芽肿。患者多急性起病，起病前可伴有发热。病灶可以单发也可呈播散性，其临床表现与发生部位密切相关，如幕上结核瘤首发症状常以头痛、癫、一侧肢体麻木、无力常见。患者脑脊液检查通常表现出白细胞、蛋白轻度增高，糖、氯化物降低，部分患者脑脊液抗酸染色阳性。颅内结核瘤MRI在脑内可呈现散在、大小基本一致的结节，等和(或)略长T1信号、长T2信号，部分呈略短T1小环状信号，环内呈长T1长T2信号，病灶直径5~15mm；注射Gd-DTPA后，绝大多数呈小圆形均匀结节样强化，小部分呈小环状不规则强化。本例患者影像学改变与单发性颅内结核瘤难以鉴别，但患者既往无结核病史，肺部X线片未见结核病灶，缺乏典型的脑脊液改变，结核瘤可能性较小。脱髓鞘性假瘤中枢神经系统脱髓鞘性假瘤为中枢神经系统炎性脱髓鞘病一种少见类型，在CT和MRI上可表现为孤立或多发病灶、可伴有环形增强(典型为“开环”强化)、占位效应等表现，病理改变特点是血管周围灶性炎细胞浸润，伴随局部的脱髓鞘改变。本病多见于成年人，起病较急，临床表现取决于病灶部位。本例患者临床及影像难以与之鉴别，组织病理学检查是重要的诊断依据。颅内转移瘤颅内转移性肿瘤常有其他部位肿瘤的病史，起病快，常表现为突发的头痛、呕吐、肢体抽搐和局灶性神经功能缺失。转移好发于皮髓质交界区，水肿比较明显，MR增强环较薄。本病例无全身其他部位恶性肿瘤病史，PET亦未发现异常高代谢，原发小病灶而早期远处转移的可能性小。胶质母细胞瘤(GBM)多形性胶质母细胞瘤为WHO分级Ⅳ级的高分化恶性肿瘤。GBM肿瘤细胞呈浸润性生长，多急性突发起病，表现为头痛、癫发作等症状也并不少见，查体多可见锥体束损害及脑膜**征等。GBM恶性程度高，发病率和病死率极高，95%不治者的平均生存期

现病史

患者1年前无明显原因出现低热，体温多在37.2-37.5之间。多于白天中午发热，至夜间则热退，无出汗、头痛等症。伴乏力纳呆，恶心等，无呕吐。于县人民医院住院诊治，查血沉、抗o、ppd试验等均无异常。住院治疗一周效果欠佳（药物不详），仍发热不退，即出院。出院后仍发热不退，感觉病情加重即到村卫生室输液治疗，用药后可减轻恶心、乏力等感觉，但是发热不退。病情反复不愈。转而寻求中医治疗。于2007-12-10到我处诊治。症见：发热，每天中午9点至下午3点发热，为低热，波动于37.2-37.5之间，无出汗。伴面红，头重，乏力懒言，纳呆，口干口苦，口中发粘，胃中撑胀不适，嗳气，放屁少。夜梦多，小便清，大便正常。舌前部光剥无苔，质红，舌面多水液，散布红点，舌后部红点约粟粒大小。脉弦大而数，重按无力。

查体

体温37.3，心律102次/分，**尿道口一侧见一疱疹，黄豆大小。（后刺破发现内为黄色粘稠状物，刺破后用碘伏消毒先可见赘皮）。余无异常。

初步诊断

内伤发热，阴虚火旺。

【用药处方】 方用清骨散加减。知母15地骨皮15胡黄连10青蒿15秦艽10鳖甲10麦冬15天冬10童参10黄精10甘草10玉竹10石斛10黄芪15川楝子10枳壳103服，水煎服。用药后感觉良好，乏力、纳呆胃胀等症状均有所减轻。此后根据症状辨证用药，患者的感觉逐步减轻，但是发热依旧。持续服药至08-1-31停药。停药后感轻微乏力等症，无其他感觉，亦无发热感觉，但体温仍时常波动于37.2-37.3之间，出现发热的日期无规律，且心律多在100次以上，无心慌胸闷等感觉。未予处理。直至3月27日感乏力加重，再次要求中药治疗，给予丹栀逍遥散加补中益气药物治疗，用药后症状亦减轻，体温无规律升高，仍为低热，白天出现，上午或下午不定，隔日或多日或连续出现不等。10天前出现大便带血丝，为鲜红色少量血液，无腹泻腹痛等症，怀疑肠部结核嘱患者到大医院复查。近日检查结果如下：