鉴别的真好

讨论（1）：急性四肢弛缓性瘫痪 本例主要症状是急性四肢弛缓性瘫痪，首先应分清瘫痪的类型。临床上我们将其分为四种类型：①上运动N元瘫痪；②下运动N元瘫痪；③肌病性瘫痪；④癔病性瘫痪。该患者为壮年男性，肌张力降低，深反射消失，病理反射阴性，起病前无明显精神因素，感觉正常，瘫痪不随暗示而改变，故不符合上运动N元及癔病性瘫痪。本例根据其临床表现我们需要考虑以下疾病。 1、急性感染性多发性N炎：本病特点为肢体对称性下运动N瘫痪，感觉异常和脑脊液中蛋白和细胞分离现象。本例表现为对称性肢体瘫痪，却自下肢开始迅速扩展到上肢，锥体束征阴性，符合本病。但有以下几点不符合：①本病患者多数在发病前几天至几周有上呼吸道或肠道感染史。②本病常亚急性发病，常于3-15天内达高峰，而很少象本例病情发展得如此迅速。③本病常可累及颅N，半数病人可产生根性疼痛。 2、急性脊髓灰质炎：本病多发生于小儿，成人亦可发病，可表现为四肢驰缓性瘫痪，无感觉异常感障碍。但该病起病前常有高热，瘫痪常表现为阶段性、选择性及不对称性，脑脊液可有异常改变与本例不符。 3、多发性神经炎：以运动障碍为突出表现的多发性神经炎见于铅中毒等。本例起病以来无剧烈腹痛、皮疹、便秘，亦无铅接触史，铅线及贫血，且这类疾病现为四肢瘫痪较为少见。 4、重症肌无力：本病好发于女性，常以颅N核所支配的肌群瘫痪为主要表现，亦可累及四肢及躯干。临床上具有易疲劳及缓解和复发倾向，可用疲劳试验进行诊断。本例急性起病，无眼肌及面肌瘫痪，休息后发病，与本病不符。 5、周期性麻痹：本例患者晨起发病，突然出现急性弛缓性瘫痪，从下肢迅速发展为四肢瘫痪，深浅感觉正常，无颅N及括约肌损害，应考虑此病。本例患者具有低钾及T3、T4升高，就应诊断为甲状腺毒性周期性麻痹。有专家提出对于“不明原因的低钾性周麻患者首先应考虑甲亢。 ]

考虑是急性甲亢肌病.应与急性多发性神经根炎.急性脊髓炎,脑血栓,等相鉴别.

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低钾血症 口服补钾 如若不行 氯化钾20加入500毫升糖盐水滴注 鉴别诊断 1 格林巴利 2 脑血管意外 ]

根据患者病史 .结合查体:颈软、甲状腺Ⅰ°肿大，无明显杂音及震颤:双下肢肌力0级，双上肢肋力Ⅱ级，肌张力降低，腱反射消失，瘫痪不随暗示而变化，未见肌束震颤。肌肉无压痛，无肌萎缩，深浅感觉存在，颅神经正常，腹壁及提睾反射存在，病理反射未引出，脑膜**征阴性，眼底检查正常。 实验室检查：血红蛋白11克，白细胞7200，中性68%，淋巴28%，血小板22万。粪尿常规正常。肝肾功能、空腹血糖均正常。血钾3.0mmol/L(正常3.5-5.3)，T3、T4均高于正常。腰穿：脑脊液压力160毫米水柱、脑脊液常规正常。初步诊断为;低钾血症 甲状腺功能亢进症 需要和脑栓塞引起的肢体瘫痪,肌肉病变引起的瘫痪,以及格林巴利综合症相鉴别. ]

诊断：甲状腺功能亢进症 依据：1体温37.8℃，脉搏108次/分。 2甲状腺Ⅰ°肿大。 3 心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。 4T3、T4均高于正常，血钾3.0mmol/L。 鉴别诊断：本病需与周期性麻痹，格林巴氏综合征相鉴别 ]

1、 本例诊断为哪种疾病？ 　答：诊断为周期性瘫痪（甲亢性、低钾型） 　依据： 　　１、本病多发生在晨醒或夜晚时，表现为四肢软瘫，肌无力常由双下肢开始，后延及双上肢，两侧对称，已近端较重。健反射坚韧或消失，肌张力减低。 　　２、查体见神志清，无面瘫、伸舌无偏斜、构音正常，甲状腺Ⅰ°肿大，双下肢肌力0级，双上肢肋力Ⅱ级，肌张力降低，腱反射消失，深浅感觉存在，颅神经正常，病理征未引出。 　　３、血钾偏低，T3、T4均高于正常。脑脊液检查未见明显异常。　　 ２、本例需要鉴别的疾病有哪些？ 　答：需与重症肌无力、多发性肌炎、周围神经疾病、脑血管意外、及其他原因引起的周期性瘫痪等疾病相鉴别。 ]

鉴别:1.格林巴利综合征 2.癔症性瘫痪 3.急性脊髓炎 4.原发性醛固酮增多征 5.甲亢性肌病 诊断:1.甲亢 2.低血钾性周期性麻痹 ]

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我考虑是甲状腺毒性周期性麻痹 诊断依据： 1.当日晨起床时……中午出现上肢肌力减退。 2.发热、头痛、肌肉酸痛及肢体麻木感觉异常，无吞咽困难，饮水无呛咳，无大小便障碍 3.瞳孔等大、光反应正常、眼球活动自如、眼裂正常，无明显突眼、无面瘫、伸舌无偏斜、发音正常。颈软。 4.双下肢肌力0级，双上肢肋力Ⅱ级，肌张力降低，腱反射消失，瘫痪不随暗示而变化，未见肌束震颤。肌肉无压痛，无肌萎缩，深浅感觉存在，颅神经正常，腹壁及提睾反射存在，病理反射未引出，脑膜**征阴性，眼底检查正常。 5.腰穿：脑脊液压力160毫米水柱、脑脊液常规正常。 6.血钾3.0mmol/L(正常3.5-5.3)，T3、T4均高于正常（不知道高多少？TSH呢？游离的T3、T4呢？） 本例需要鉴别的疾病有哪些: 1.重症肌无力（休息后发病，不太支持该诊断） 2.急性脊髓灰质炎(较少见发病于成人） ]

一. 本例需要与下列疾病鉴别：1.低血钾性周期性麻痹 2.原发性醛固酮增多症 3.肾小管酸中毒 4.遗传性疾病 5.皮质醇增多症 6.羟化酶缺乏症 二.本例初步诊断为：低钾血症 ]

１需要鉴别的疾病是脑血管病变，和神经行病变如神经瘫痪 　　　　　　　　　内分泌疾病 ２诊断：周期性麻痹 ]

和 脑血管以外鉴别 本病怀疑 低钾血症 ]

我首先考虑低钾性麻痹。1、劳累后出现先双下肢肌无力，后双上肢，且瘫痪以四肢为主2、有低血钾3、心律较快。建议做心电图。 其次考虑脑中风。1、发病时间为晨起，有劳累史。建议CT进一步排除。 三、中毒，但无中毒症状和毒物接触史。进一步详细询问病史。 四、格林巴利综合症。 ]

目前以考慮急性感染性多發性神經根炎(格林?巴利二氏綜合症)， 診斷與簽別診斷有：\ 神經原性癱瘓(即神經受損傷引起)： １腦幹(不是橋腦)出血，患者突然昏迷，四肢癱瘓，雙側瞳孔縮小，頸項強直，常伴有高熱，預後差。 ２頸髓損傷：常見於急性脊髓炎，病前數天常有發熱，頭痛，全身不適或上呼吸道感染症狀。病變部位在頸髓者，則引起四肢無力甚至完全癱瘓。頸髓外傷：常見於頸椎骨折或錯位，傷及頸髓。如突然急剎車時所導致的頸椎錯位(鞭擊症候群)。 ３周圍神經癱瘓，如：急性感染性多發性神經根炎(格林?巴利二氏綜合症)，發病前1～3周內往往有一次發熱史，癱瘓多從下肢開始，逐漸向上發展，可在1～2日內發展為四肢完全癱瘓。 　４桥脑中央髓鞘溶解病，病因是长期过量饮酒。 肌病性癱瘓(即肌肉疾病引起的癱瘓： １重症肌無力：病程具有緩慢復發傾向，部分病人有家族史，發病時患者眼瞼下垂，伴有復視，亦伴有四肢無力，休息後症狀可減輕。 ２週期性麻痺：週期性發作的肢单肢瘫：中风、大脑肿瘤、小儿麻痹、周围神经病； ]

1诊断：甲亢性周期性瘫痪 2鉴别诊断：1原发性醛固酮增多症 2肾小管碱中毒 3应用排钾利尿药，糖皮质激素等 ]

初步诊断。 1。周期性麻痹（低钾型） 2。贫血 3。甲亢 一。诊断依椐 1。病史。男性患者建房劳累后发病。 2。症状。晨起床时，突然觉得双下肢无力，活动不灵，不能行走，即由家人扶到床上，以后自觉逐渐加重，双下肢在床上不能活动，中午出现上肢肌力减退，下午急送医院。 3。体征。体温37.8℃，脉搏108次/分，呼吸23次/分。甲状腺Ⅰ°肿大，心律108次/分、律齐、心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。四肢脊柱无畸形、棘突无叩痛。双下肢肌力0级，双上肢肋力Ⅱ级，肌张力降低，腱反射消失，瘫痪不随暗示而变化，未见肌束震颤。脑膜**征阳性。 4。辅助检查。血红蛋白11克。血钾3.0mmol/L(正常3.5-5.3)。T3、T4均高于正常。腰穿：脑脊液压力160毫米水柱、脑脊液常规正常。 二.鉴别诊断。 　　　1。急性感染多发性神经炎。（血清钾含量正常，脑脊液蛋白—细胞分离） 2。急性脊髓炎，（可借传导束性感觉障碍和膀胱直肠功能障碍鉴别） 3。多发性肌炎， 4。钡中毒 三。进一步检查。 1。心电图检查。 2。肌电图检查。 3。外周血细胞检查，（MCV，MCHC的测定，） 4。TRH，TSH，TSI，BMR。 四。治疗原则 1。补充钾，10%氯化钾15ML加入5%葡萄糖500ML缓慢静脉滴注，根据病情每天输入2~3次。但一天内氯化钾总量不能超过8g,待病情好转后改为口服。 2。一般治疗，补充营养，适当休息。 3。抗甲状腺药物治疗。 4。贫血治疗。 ]

诊断： 1、甲状腺功能亢进症； 2、甲亢性周期性瘫痪。 诊断依据： 1、男性36岁，农民（男性青年20~40岁多发）； 2、劳累休息夜间发病，晨起发现（劳累、饱餐、饮酒、剧烈活动等易诱发）； 3、有甲亢高代谢症候群（心律108次/分、律齐、心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音）； 4、颈软、甲状腺Ⅰ°肿大颅神经正常，腹壁及提睾反射存在，病理反射未引出，腰穿：脑脊液压力160毫米水柱、脑脊液常规正常； 5、血钾3.0mmol/L(正常3.5-5.3)，T3、T4均高于正常。 需要补充的检查： 心电图检查、肌电图检查、血TSH、Na化验检查、肾上腺素试验（用于鉴别原发性还是继发甲亢性） 需要鉴别诊断的疾病： 1、原发性醛固酮增多症（除低血钾外，尚有高血压、高血钠、高醛固酮血症、碱中毒等）； 2、格林-巴利综合征（常有上感、消化道感染或疫苗接种史，可累及颅神经，感觉异常，自主神经症状，肌无力为渐进性，典型的脑脊液改变为蛋白-细胞分离现象）； 3、急性脊髓灰质炎（多有发热，瘫痪多为阶段性可不对称，无感觉障碍，脑脊液蛋白细胞均增高，肌电图可有失神经支配现象）； 4、全身型重症肌无力（一般起病缓慢，常以局部症状起病，多有晨轻暮重，疲劳试验及新斯得明试验阳性，脑脊液正常）。 ]

呵呵应该是甲亢引起的低钾，比较常见的。渐进性四肢瘫痪常见的原因一个就是低钾，还有就是格林巴利和低血糖。 ]