我个人认为还是蜂毒过敏反应所致，患者有比较明显的过敏休克的症状，用抗过敏治疗有效应该可以支持我的推断。

瞳孔没有变化,没有先兆症状,可以排除有机磷中毒

本次病历讨论评分由鱼er完成，如果对评分有异议请联系我。 评分标准：根据答案适当放宽，理由 杏林超版更改了原始病历和答案

我认为蜂蜇伤一个诊断就够了。

1先抛开病史不谈，单从用药有效来说：病人在用了地米10MG静注后病情很快缓解，当然也用了利多卡因局封，如果是疼痛性休克这种处理是否得当？疼痛性休克不用特殊用药，只须让病人平卧，头低脚高位，数分钟内即可缓解，若有需要，可给以适量能量即可。 2楼主用了强力解毒 敏，扑尔敏（不知为何删了！！）这样的用药是针对什么？？ 3楼主不应改动病例！！！把2分钟改为1分钟

蜂蜇伤疼痛会出现头晕.伴恶心,呕吐,呕吐胃内容物,量约为500ML,小便失禁,意识不清,全身抽搐？我认为还是农药随蜂针进入体内，引起的农药中毒，

因为患者出现小便失禁，意识不清，所以考虑休克的问题。

原帖由 楚慧 于 2006-6-3 21:16 发表 不应该是休克!生命体征平稳呀 同意，休克何以见得。有机磷农药中毒的症状也没有看出。

病例特点： 1男性．54岁.农民，无癫痫病史 2在打农药时（说明当时患者的**是立位）被蜂蜇伤（疼痛）后出随即出现植物神经功能紊乱表现。请注意——立位和立即 3小便失禁,意识不清,全身抽搐约二分钟后送诊所——查生命体征稳定意识模糊——不支持过敏性休克（在没有治疗下病情缓解） 初步诊断： 同意楼主的诊断——蜂蜇伤引起的疼痛性晕厥。 鉴别： 这个病例大家的诊断集中在蜂蜇伤引起过敏性休克和急性有机磷农药中毒上。 蜂蜇伤引起过敏性休克： 首先如果是蜂蜇伤引起过敏性休克早期应该意识清楚，而患者是在蜂蜇伤（疼痛）后出随即症状。休克不经治疗越往后循环衰竭越明显，病情越重！该患者则不然！而疼痛性休克则可以在平卧后缓解，如果患者是在平卧后病情减轻则更支持。 急性有机磷农药中毒 患者有接触史，又有脑部和毒蕈样症状，是有必要考虑，但是机磷农药中毒患者如果出现脑部应该是比较严重的病情，不可能自己缓解，或没有其他的体征和症状比如肺水肿、瞳孔等表现。 在农村应该进一步观察如果患者病情发展向好，恢复很快，那就更支持蜂蜇伤引起的疼痛性晕厥的诊断。当然也可以进一步检查排除急性有机磷农药中毒、继发性癫痫。

原帖由 yihuayang 于 2006-5-27 15:33 发表 讨论1.诊断是什么?诊断依据是什么? 诊断： 蜜蜂蜇伤、过敏性休克、农药中毒？ 依据： 1）患者打农药时被蜜蜂蜇伤， 2）有恶 ... 4，鉴别：农药中毒：有恶心,呕吐，腹痛腹泻，心律慢，瞳孔小等，胆碱酯酶下降。患者心律70，但患者有如此严重的表现，农药中毒的可能性不大 第一次作时 诊断： 蜜蜂蜇伤、过敏性休克、农药中毒？。后来删了农药中毒，怎么还有呢。。。 ]

患者：李ＸＸ，男性．54岁.职业农民. 现病史:在地里给棉花打农药时被蜜蜂蜇伤,随即出现被蜇部位剧烈疼痛,头晕.伴恶心,呕吐,呕吐胃内容物,量约为500ML,小便失禁,意识不清,全身抽搐约二分钟.立即送来本所.发病来未排大便. 既往史:无药物过敏史.无癫痫病史. 体格检查:体温36.5度.呼吸28次/分.脉搏70次/分.血压90/60mmHg.被动**,全身软瘫,大汗淋漓,巩膜无黄染.全身浅表淋巴结不大.双侧瞳孔等圆等大,咽部稍红,扁桃体不大,气管居中,甲状腺不大,双肺呼吸音粗糙,叩清音.心律70次/分,心律齐.心界不大,各瓣膜区未闻及杂音.上腹部触诊时不适,肝脾未及.肠鸣音亢进.脊柱无畸形.病理反射未引出. 讨论1.诊断是什么?诊断依据是什么? 2.在基层你将如何处理本病人(请写出具体处理过程)? 3.需要进一步做哪些检查? 个人觉得这个病例挺有意思，特别是对于我们基层的医生来说，讨论越深入，收获会越多。响应斑主的号召，再次讨论一下，先谈谈我个人的看法，不对之处，共同探论、争论，怎么都行。 对于该病例的诊断，我想还是应该从两个方面入手，首先是蜜蜂蜇伤后出现的一系列症状，有神经毒症状：被蜇部位剧烈疼痛，头晕，有胃肠道症状：伴恶心,呕吐,呕吐胃内容物,量约为500ML，伴跷神经受累症状：小便失禁,意识不清,全身抽搐，体检可见：被动**,全身软瘫,大汗淋漓。根据这些资料，可以推断这一系列症状为蜜蜂蜇伤后毒汁进入体内，致毒蜂蜇伤中毒，引起过敏性休克，或者说是：疼痛引起引起晕厥，个人感觉这几个说法都能站住脚，但要从文字方面推巧，我个人觉得“过敏性休克”更为合适一些，因为以后来的处理中，是采取抗过敏、抗休克的措施。作为基层医生，我们有时不必去钻这个字眼，知道是这么回事，该怎么处理才是最关键的。 第二，这个病例到底有没有或是伴不伴有机磷中毒，我个人觉得不能排除。病例中未提及发病时的月份，要是夏天，农药有可能从皮肤渗透进体内，从而引起中毒的，有机磷中毒时也会出现恶心、呕吐，小便失禁等症状，但这种病号一般说来应该有瞳孔变小的改变（从皮肤渗入引起的有机磷中毒，其呼气中是否有大蒜味，这个问题我还没搞清楚），该种情况的可能性小，但不能排除，只能通过血胆碱酯酶活性的测定才能确定。所以我个人觉得在本病例的诊断中应该加个：有机磷中毒待排。 第三，有的爱友提到脑血管意外或是中署，这个可能性小，但也要考虑，特别是在高温下作业时，有可能出现中署的可能，如果患者血压高，再加上剧烈疼痛，也有可能引起脑血管意外，但机率很小。 当然，处理上首先要抗休克，抗过敏，为了安全起见，应该彻底清洗皮肤，该病号应该使用阿托品，一来可以提升心律，抗休克，其二，要是有机磷中毒的诊断成立，就可以直接起到治疗作用。条件允许时，要立即进行胆碱酯酶活性的检查，确定是否伴有机磷中毒。病情稳定后，应该作几大常规检查，以排除其它病变的可能。

鉴于有的会员有异议：认为本病的处理和诊断不符加分暂不进行，请继续讨论本病的诊断和处理是否符合，加分会在3日后进行！不用加密。

讨论1.诊断是什么?诊断依据是什么? 　　诊断为蜂蜇伤引起的疼痛性晕剩? 　　　诊断依据为：突然被蜂蜇伤后立即出现植物神经功能紊乱表现．意识模糊．大汗沥淋．恶心.呕吐.由于短暂性脑缺氧而出现抽搐．血压降低（血压虽未低于正常，但比本人平时低）． 2.在基层你将如何处理本病人(请写出具体处理过程)? 　　　给予快速输入液体．先盐后糖．先晶体后胶体． 　　　0.9%NACL1000ML 地米10MG静注. 10%糖500ML VC 3.0 静滴 强力解毒敏4ML 肌注 扑尔敏10MG 肌注 同时给予利多卡因局部封闭. 注射后,患者大汗停止.意识也慢慢恢复,同时血压也上升到110/70mmHg. 再次询问病史:病人当时就是因为剧烈疼痛而引起突然恶心.呕吐.失去知觉. 3.需要进一步做哪些检查? 血,尿.粪三大常规.心电图.血糖.胆碱酯酶活性测定. 说明一下 1.原始病例的二分钟改为一分钟是我在修病例错别字时不小心改错了.在此向大家道歉.没有告知大家. 2.讨论结果原来有解毒敏和扑尔敏.后来取消了.这本来是应该有的.因为原来好几个病人都是因为蜂蜇伤出现全身大汗淋漓.不久后出现全身皮疹.因此为了防止再出现这种情况.所以我预防性的用了一次.觉得临床治疗意义不大.所以取消了. ]

诊断：（一）蜂蜇伤（致疼痛性晕厥）（二）急性有机磷农药中毒？（轻度） 诊断依据：1.患者在地里大农药时被蜜蜂蜇伤2.被蜇部位剧烈疼痛,头晕.伴恶心,呕吐.3.病后出现小便失禁,意识不清,全身抽搐。4.查体：被动**,全身软瘫,大汗淋漓,巩膜无黄染.全身浅表淋巴结不大.双侧瞳孔等圆等大双肺呼吸音粗糙。 处理：首先解开衣服脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤，毛发和指甲等（注意不要用热水或酒精擦洗，以免加剧毒物吸收。）尽量拔出毒刺。持续吸氧，注意生命体征检测。建立2条静脉通道：1.5%GS+10%KCL+VITC3.0+VITB60.2+肌苷0.4＋CO-A200U。2.GNS250+西米替丁0.8.阿托品0.5～1.0 mg皮下或肌注,每隔15～30 min重复一次,1～2 次后很快出现口干、口渴、面部甚至全身皮肤潮红与不适，可初步排除有机磷中毒现象。对观察数小时如无变化可进一步观察治疗。 进一步检查：全血胆硷脂霉活力，血清肌酸激酶(CK)及其同功酶(CKMB)、谷草转氨酶（AST），乳酸脱氢酶（LDH）等。轻中度中毒患者CK、LDH显著高于正常，CKMB、AST无显著变化；重度中毒及并发呼吸麻痹患者，上述四种酶均显著升高 ]

不应该是休克!生命体征平稳呀

诊断:1 应该是蜂毒过敏; 2疼痛晕厥; 依据 <1>被蜜蜂蜇伤,随即出现被蜇部位剧烈疼痛,头晕.伴恶心,呕吐,呕吐胃内容物,量约为500ML,小便失禁,意识不清,全身抽搐约二分钟; <2>体查 全身软瘫,大汗淋漓,血压稍低余正常; <3>根据症状可以排除农药中毒,毕竟是突然起病; <4>心律70次/分,心律齐.心界不大,各瓣膜区未闻及杂音病理症状未引出,基本可以排除心脑血管疾病; 治疗:卧床休息,对症支持,注意观察预防意外. <1>局部处理,严格消毒后局部封闭止疼用 2%利多10毫升加 地米5毫克局部封闭 <2>输液,10%葡萄糖500毫升加维生素C3.0加维生素B6100毫克滴注,654210毫克入壶;0.9%生理盐水加氯化钾10%10毫升 <3>安定10毫克肌注 <4>根据症状必要是用抗过敏药物 根据病情做必要的相关检查如:心电图,CT

蜂螫伤。诊断依据：劳动时被蜜蜂螫伤。能肯定是蜜蜂吗？如果是蜜蜂的话，那就是对蜂毒过敏，因为蜜蜂的毒性还是很小的，一般都不需要作特殊的处理。 农药中毒？应高度怀疑农药中毒，因为有农药接触史，不过应详细询问病史，到底是使用的什么农药，以便于鉴别诊断。因为农药和种类繁多，中毒症状不一。 热衰竭也不能排出，不知道当时热不热？劳动时间的长短如何？因为热衰竭的症状为先有头痛、头晕、恶心。继有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱或缓慢、血压偏低。可有晕厥，并有手、足抽搐。从症状上不能排除，应通过对劳动环境的进一步了解来鉴别诊断。 2.在基层你将如何处理本病人(请写出具体处理过程)? 首先救急，严密观察生命体征。先吸氧（如果有的话），接着上一组液体，就用5％糖盐500毫升加维生素C5.0克。 然后细查蜂螫部位，看有无毒刺，有即用针挑出，局部用高锰酸钾溶液清洗，如能确定是蜜蜂则可能肥皂水清洗。然后伤口周围可能南通蛇药或鲜半边莲、七叶一枝花、紫花地丁等任何一种或几种捣烂外敷。如没有，可用普鲁卡因加地米伤口周围封闭。在处理伤口的同时严密注意生命体征，如血压再降低，就用肾上腺素。同时做好转诊的准备（短期内没有好转就快转吧）救人重要，保护自己更重要。要是第一瓶液体用后好转的话，就续用液体，适当地补钾、钙等，同时使用抗感染的药物控制感染。可用林可霉素。再就是对症治疗啦。 3.需要进一步做哪些检查? 唉，基层的悲哀，又能做什么检查呀:L？要做的话就是三大常规，电解质，肾功能、肝功能、心电、心肌酶、必要时脑电啦、脑脊液呀等等 ]

这是蜂毒中毒性休克 诊断依据 1打农药时被蜜蜂蜇伤 2随即出现被蜇部位剧烈疼痛,头晕.伴恶心,呕吐,呕吐胃内容物,量约为500ML,小便失禁,意识不清,全身抽搐约二分钟 3被动**,全身软瘫,大汗淋漓 积极抗休克,解毒 恢复生命体征 副肾 地米 VC 高糖 等 可查CT 血常规 血气分析 ]

这是蜂毒中毒性休克,依据:1:刚才被蜂蜇伤,2:血压下降,3:意识不清,4:小便失禁.处理:清洗伤处,纠正休克,补充血容量,血管活性药,抗组胺药,糖皮质激素,等.

讨论1.诊断是什么?诊断依据是什么? 答：过敏性休克 有机磷中毒（轻度）？ 诊断依据：有农药接触史及蜂蜇伤 被蜇部位剧烈疼痛,头晕.伴恶心 呕吐 小便失禁,意识不清,抽搐 双肺呼吸音粗糙 2.在基层你将如何处理本病人 答：：清洗伤口及全身 吸氧 大剂量维生素C 激素 小剂量阿托品应用 3.需要进一步做哪些检查? 答：全血生化 胆碱酯酶 肝肾功能 血气分析 ]