超声心动图已附上。

请问版主，这个病例为什么在病史描述中说没有心脏杂音呢？典型的ＤＭ怎么会消失呢？

这个病人有明显肺动脉高压，这是肯定的。关于病因方面，如果考虑二尖瓣狭窄，病情这么严重，心尖部听诊竟然无异常，真是不可思议。所以，我当时就考虑原发性肺动脉高压。

评析：本病例意在使医生抓住咯血这一主要症状，展开从症状入手的菱形诊断思维方法，并在诊断的过程中，思路要拓宽。查体和辅助检查在力争全面的基础应加强针对性，边查边想，并对突然大量咯血这一急症应遵循边查边治的原则。

这个病人如果是二尖瓣狭窄，这么严重，不可能各瓣膜听诊区和心前未闻及心脏杂音，所以还是考虑原发性肺动脉 ... 超声心动图已附上。 提示：二尖瓣曲线回声增粗，反光增强，EF斜率降低，A峰消失，二尖瓣前叶呈城垛样曲线，前后叶同向运动，二尖瓣口面积2.46cm^2左心房内径47mm。

回复 40楼 白衣天堂 当伴有快速心房颤动、心律频速或心衰时，心脏杂音减弱或听不清，在心室率减慢或心衰好转后随着舒张期的延长，心肌收缩力增强和血流速度加快，心脏杂音逐渐清晰可闻及。所以伴有快速心律失常或心衰的心脏病患者，尤其是查体时未闻及心脏杂音的初诊病例，不能否定心脏瓣膜疾病的诊断。

这个病人如果是二尖瓣狭窄，这么严重，不可能各瓣膜听诊区和心前未闻及心脏杂音，所以还是考虑原发性肺动脉高压比较合适。

请版主解密并加分吧，同时欢迎大家继续支持全科版的病例讨论工作。

1.请问根据该患者的病史特点和体征，考虑什么诊断？ 该患者为青年男性，一年内曾先后两次咯血。从咯血量及其诱因来看，病情有渐渐加重的趋势。一年前的咯血量虽较少，但有明确过度劳累的诱因，经休息咯血症状缓解。从伴随症状来看，每次咯血前后均无咳嗽，咳黄痰和发热等呼吸系统感染症状，发病以来也无阵发性**剧烈咳嗽和任何全身结核中毒症状。从体征上看心界略向左扩大，肺动脉瓣第二心音亢进和脉搏短绌，提示可能存在右心增大，肺动脉高压伴有心房颤动。各瓣膜区未闻及心脏杂音，无双下肢水肿和杵状指。鉴于以上特点，可能的诊断为干性支气管扩张症状或心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄。如果是支气管扩张，以上症状和心脏方面的病变难以解释，所以只有考虑心源性咯血，特别是二尖瓣狭窄。 2.还需要做哪些检查？ 超声心动图。 3.此类病人如何处理？ 可先用内和治疗方法。咯血内科治疗的核心是药物止血。密切观察病性，预防窒息，半卧位，呼吸困难和缺氧给予吸氧。降低肺静脉压力。比如用硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含服，半小时至1小时1次。或者静滴硝酸甘油。临时给予速尿。因肺动脉高压所致咯血可应用动脉扩张剂卡托普利12.5~50mg，钙通道阻滞剂硝笨地平5~15mg,口服，每日2到3次。还可以用硝普钠，。一般的止血药也可以常规应用。。当有房颤或者阵发性室上性心动过速时可以用洋地黄制剂。 外科治疗可以用介入治疗或者外科手术方法，以扩大狭窄瓣口的面积，降低肺动脉高压。

二尖瓣狭窄，房颤。还需做心脏彩超

一、根据该患者的病史特点和体征，考虑诊断：二尖瓣狭窄 二、还需做超声心动图 三、1半卧位 吸氧 2 可适当选用止血剂 3硝酸甘油，降低肺静脉压力。 4洋地黄制剂

1，诊断： 二尖瓣狭窄 支气管静脉曲张破裂 心律不齐 房颤 依据： 有劳累咳血病史 无明显诱因的咳血，总量500毫升 特殊的临床表现与体征：高枕卧位，口唇紫绀头晕心悸乏力，心尖搏动左移，叩诊心浊音界向左扩大，心律不齐，心音强弱不一，心律每分钟112次，肺动脉2音亢进。 x线肺门阴影加深，右下肺动脉干增宽，左心耳与右心室增大，心影梨型。心电图示房颤。 2，进一步检查 超声心动图 风湿四项 血流动力学 3，治疗措施 病因治疗 减慢心室率 转变心房颤动为正常窦性心律 抗感染 镇静 止血 止咳 内治无效时，紧急手术。

1.请问根据该患者的病史特点和体征，考虑什么诊断？ 诊断：原发性肺动脉高压。 2.还需要做哪些检查？ 超声心动图，肺通气/灌注扫描，肺功能，肺动脉造影，经右心导管直接测定肺动脉及右心压力。 3.此类病人如何处理？ 原发性肺动脉高压的治疗主要目的是降低肺动脉压、减低血管阻力、改善症状、延长生命。血管扩张剂在本症治疗中得到肯定，晚期病例可考虑心肺联合移植治疗。

1 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 心房纤颤 心功能1级 2 心动超声 3 （1） 卧床休息 吸氧 （2）防止风湿活动 控制呼吸道感染（3）大咯血的处理 使用血管扩张剂降低肺静脉压力 扩容 止血药的应用 （4） 确定诊断后 建议瓣膜置换术

]诊断：1.二尖瓣狭窄 2.心律失常（房颤？）3.风心病？ 依据1.咯血史 2.叩诊心脏浊音略向左扩大，心律不齐，心音强习不等，心律112次/分，肺动脉瓣第二心音亢进 3.胸片示：双肺门阴影加深，右下肺动脉干增宽，左心耳与右心室增大，心影梨形。 4.心电图示房颤 2.还需做的检查：超声心动图 风湿因子 心导管检查 3.处理原则 ：应用利尿剂降低肺静脉压以及止血药控制咯血，控制房颤，预防血栓形成，预防风湿热复发

我也来学习一下，说得不错请大家不要见笑 诊断：二尖瓣狭窄，心律失常：房颤？ 诊断依据：1.曾于去年11月劳累出现咳痰带血，经休息缓解后进步 诊天前无明显诱因突然 咯鲜红色血数次，每次50-100ml，总量约为500ml.自觉头晕，心悸伴乏力. 2.高枕卧位。口唇略发绀.心尖搏动稍向左移位，叩诊心脏浊音略向左扩大，心律不齐，心音强习不等，心律112次/分，各瓣膜听诊区和心前未闻及心脏杂音，肺动脉瓣第二心音亢进： 3.双肺门阴影加深，右下肺动脉干增宽，左心耳与右心室增大，心影梨形。心电图示房颤 进一下检查： 超声心动图，风湿四项.放射性核素检查。心导管检查 治疗原则： 镇静，，利尿剂以降低肺静脉压。'洋地黄制剂和β 受体阻滞剂合用控制心律，必要时电复律。尽早行经皮二尖瓣球囊成形术。

1.诊断：二尖瓣狭窄；房颤 2.还应该做凝血四项、超声心动图、风湿四项 3.用镇静剂、利尿剂降低肺静脉压以治疗咯血 用B受体阻滞剂控制心室率 如果二尖瓣口狭窄小于1.5cm2，应该尽早介入手术治疗

1.请问根据该患者的病史特点和体征，考虑是支气管扩张症 2.还需要做哪些检查？ct 纤维支气管镜 3.此类病人如何处理？（一）治疗基础疾病 　（二）控制感染 （三）改善气流受限 （四）清除气道分泌物 （五）外科治疗

请教一下各位 怎么隐藏答案呢

二尖瓣狭窄 心脏彩超 密切观察病情，预防窒息，平卧位，呼吸困难和缺氧者给予吸氧，适当使用止血剂 内科治疗无效的大咯血可紧急施行经皮球囊二尖瓣扩张术。