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头晕乏力6小时,附治疗经过。

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白******堂其他医务者

更新时间:2013-07-11 13:56

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病例摘要

【基本信息】男,68岁,农民。

【病案介绍】

主诉

【 病例摘要】 此病例是我一朋友的孩子,因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗,七天好转治愈出院,现来我们诊后续雾化治疗,这七天里孩子经历了生与死的考验,发出来与大家分享,共同学习和提高!
【 一般资料】 患儿张某,男,2.5岁,汉族,2010.10.27.9AM
【 主诉】 咳簌伴喘息两天
【 现病史】 患儿2天前无明显诱因出现咳簌,呈阵发性非痉挛性,无咳痰,无憋喘,无发热,自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻,夜间出现喘息,较重时表现为端坐呼吸,烦躁不安,三凹征阳性,给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差,呼吸急促,双肺可及干湿性啰音,遂入急诊留观,给予普米克令舒、博利康尼雾化,甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴,口服美普清、顺而宁,急查血常规及血气分析,(详细治疗见后治疗过程)因患儿喘息仍较重,为进一步治疗收入院。患儿自发病来,神志清精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便未见明显异常。
【 既往史】 患儿有喘息史一年,间断给予普米克令舒、万托林,有湿疹史。无药物过敏史,无手术外伤史,无输血史,无结核、乙肝等传染病史及接触史,预防接种史规律。
【 个人史】 患儿系G2P2,足月顺产,生后母乳喂养,6个月会坐,13个月会走,生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】 无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】 T:36.9°C,P130次/分,R33次/分,WT14kg男性患儿,神清精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。外耳无畸形,无分泌物。鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲。口唇不甘,咽无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,三凹征阳性,双侧胸廓活动度均等,触觉语颤相同。双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,未及哮鸣音。心律130次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软叩鼓音,肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形,外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常,双膝腱反射存在,双巴氏征阴性。
【 辅助检查】 (2010.10.26)血常规示:wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析:ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱:未见异常胸部正侧位片:未见明显异常心电图:窦性心动过速(心律161次/分)胸部CT:见图 
【 治疗】 急诊室:2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重,精神反应较差,面色略苍白,鼻翼煽动,三凹征阳性,双肺呼吸音低,肺底可及湿啰音,腹软,肝脾未及肿大,四肢末梢无明显发绀,四肢温暖,心电血氧监护示HR170次/分,R53次/分,血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入,3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态,精神差,吸氧下无明显口唇发绀,心律140-150,R45次/分,血氧饱和度95%,主任就诊,考虑病人病程短,病情进展快,肺内有啰音,心音低钝,wbc升高,CPR升高明显,考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍,给予1,生理盐水50ml+美平(注射用美罗培南)0.45/ivd**q12h2,斯沃(利奈唑胺)140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧,HR130次/分,律齐,R35次/分,血氧饱和度95-98%,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可及广泛哮鸣音,收入院无床位,继续留观。R:硝酸甘油维持,0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧,血氧饱和度95-98%,HR130次/分,R33次/分饮食睡眠可,仍咳簌。PE:神清精神可,呼吸急促,查体合作,双肺呼吸音粗,可及干啰音及中小水泡音,已左肺为著,右肺可及散在哮鸣音,心律130次/分,律齐,心音有力,未闻及早搏及病理性杂音,下肢无水肿,肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上,收入院入院后完善相关辅助检查,予以卡洛欣(头孢吡肟)、夫西地酸钠联合抗感染,氨溴索化痰,激素、雾化、抗过敏等治疗,具体如下:1,5%GS100ml+卡洛欣(头孢吡肟)0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗,患儿偶尔咳簌,无喘息,无发热,饮食睡眠可,大小便无异常。PE:神清精神可,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未及啰音,心律100次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软,肝脾未及。R:出院。出院医嘱:注意休息,防止感冒,长期雾化治疗,随诊。
【 问题】 您看了此病例的整个诊疗过程后,假如您是主治医生,您对此病例的最终诊断是什么?

查体

T:36.8℃,P:110次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg
【 病例摘要】 此病例是我一朋友的孩子,因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗,七天好转治愈出院,现来我们诊后续雾化治疗,这七天里孩子经历了生与死的考验,发出来与大家分享,共同学习和提高!
【 一般资料】 患儿张某,男,2.5岁,汉族,2010.10.27.9AM
【 主诉】 咳簌伴喘息两天
【 现病史】 患儿2天前无明显诱因出现咳簌,呈阵发性非痉挛性,无咳痰,无憋喘,无发热,自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻,夜间出现喘息,较重时表现为端坐呼吸,烦躁不安,三凹征阳性,给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差,呼吸急促,双肺可及干湿性啰音,遂入急诊留观,给予普米克令舒、博利康尼雾化,甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴,口服美普清、顺而宁,急查血常规及血气分析,(详细治疗见后治疗过程)因患儿喘息仍较重,为进一步治疗收入院。患儿自发病来,神志清精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便未见明显异常。
【 既往史】 患儿有喘息史一年,间断给予普米克令舒、万托林,有湿疹史。无药物过敏史,无手术外伤史,无输血史,无结核、乙肝等传染病史及接触史,预防接种史规律。
【 个人史】 患儿系G2P2,足月顺产,生后母乳喂养,6个月会坐,13个月会走,生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】 无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】 T:36.9°C,P130次/分,R33次/分,WT14kg男性患儿,神清精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。外耳无畸形,无分泌物。鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲。口唇不甘,咽无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,三凹征阳性,双侧胸廓活动度均等,触觉语颤相同。双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,未及哮鸣音。心律130次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软叩鼓音,肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形,外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常,双膝腱反射存在,双巴氏征阴性。
【 辅助检查】 (2010.10.26)血常规示:wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析:ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱:未见异常胸部正侧位片:未见明显异常心电图:窦性心动过速(心律161次/分)胸部CT:见图 
【 治疗】 急诊室:2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重,精神反应较差,面色略苍白,鼻翼煽动,三凹征阳性,双肺呼吸音低,肺底可及湿啰音,腹软,肝脾未及肿大,四肢末梢无明显发绀,四肢温暖,心电血氧监护示HR170次/分,R53次/分,血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入,3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态,精神差,吸氧下无明显口唇发绀,心律140-150,R45次/分,血氧饱和度95%,主任就诊,考虑病人病程短,病情进展快,肺内有啰音,心音低钝,wbc升高,CPR升高明显,考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍,给予1,生理盐水50ml+美平(注射用美罗培南)0.45/ivd**q12h2,斯沃(利奈唑胺)140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧,HR130次/分,律齐,R35次/分,血氧饱和度95-98%,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可及广泛哮鸣音,收入院无床位,继续留观。R:硝酸甘油维持,0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧,血氧饱和度95-98%,HR130次/分,R33次/分饮食睡眠可,仍咳簌。PE:神清精神可,呼吸急促,查体合作,双肺呼吸音粗,可及干啰音及中小水泡音,已左肺为著,右肺可及散在哮鸣音,心律130次/分,律齐,心音有力,未闻及早搏及病理性杂音,下肢无水肿,肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上,收入院入院后完善相关辅助检查,予以卡洛欣(头孢吡肟)、夫西地酸钠联合抗感染,氨溴索化痰,激素、雾化、抗过敏等治疗,具体如下:1,5%GS100ml+卡洛欣(头孢吡肟)0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗,患儿偶尔咳簌,无喘息,无发热,饮食睡眠可,大小便无异常。PE:神清精神可,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未及啰音,心律100次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软,肝脾未及。R:出院。出院医嘱:注意休息,防止感冒,长期雾化治疗,随诊。
【 问题】 您看了此病例的整个诊疗过程后,假如您是主治医生,您对此病例的最终诊断是什么?

辅助检查

【 病例摘要】 此病例是我一朋友的孩子,因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗,七天好转治愈出院,现来我们诊后续雾化治疗,这七天里孩子经历了生与死的考验,发出来与大家分享,共同学习和提高!
【 一般资料】 患儿张某,男,2.5岁,汉族,2010.10.27.9AM
【 主诉】 咳簌伴喘息两天
【 现病史】 患儿2天前无明显诱因出现咳簌,呈阵发性非痉挛性,无咳痰,无憋喘,无发热,自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻,夜间出现喘息,较重时表现为端坐呼吸,烦躁不安,三凹征阳性,给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差,呼吸急促,双肺可及干湿性啰音,遂入急诊留观,给予普米克令舒、博利康尼雾化,甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴,口服美普清、顺而宁,急查血常规及血气分析,(详细治疗见后治疗过程)因患儿喘息仍较重,为进一步治疗收入院。患儿自发病来,神志清精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便未见明显异常。
【 既往史】 患儿有喘息史一年,间断给予普米克令舒、万托林,有湿疹史。无药物过敏史,无手术外伤史,无输血史,无结核、乙肝等传染病史及接触史,预防接种史规律。
【 个人史】 患儿系G2P2,足月顺产,生后母乳喂养,6个月会坐,13个月会走,生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】 无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】 T:36.9°C,P130次/分,R33次/分,WT14kg男性患儿,神清精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。外耳无畸形,无分泌物。鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲。口唇不甘,咽无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,三凹征阳性,双侧胸廓活动度均等,触觉语颤相同。双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,未及哮鸣音。心律130次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软叩鼓音,肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形,外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常,双膝腱反射存在,双巴氏征阴性。
【 辅助检查】 (2010.10.26)血常规示:wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析:ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱:未见异常胸部正侧位片:未见明显异常心电图:窦性心动过速(心律161次/分)胸部CT:见图 
【 治疗】 急诊室:2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重,精神反应较差,面色略苍白,鼻翼煽动,三凹征阳性,双肺呼吸音低,肺底可及湿啰音,腹软,肝脾未及肿大,四肢末梢无明显发绀,四肢温暖,心电血氧监护示HR170次/分,R53次/分,血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入,3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态,精神差,吸氧下无明显口唇发绀,心律140-150,R45次/分,血氧饱和度95%,主任就诊,考虑病人病程短,病情进展快,肺内有啰音,心音低钝,wbc升高,CPR升高明显,考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍,给予1,生理盐水50ml+美平(注射用美罗培南)0.45/ivd**q12h2,斯沃(利奈唑胺)140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧,HR130次/分,律齐,R35次/分,血氧饱和度95-98%,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可及广泛哮鸣音,收入院无床位,继续留观。R:硝酸甘油维持,0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧,血氧饱和度95-98%,HR130次/分,R33次/分饮食睡眠可,仍咳簌。PE:神清精神可,呼吸急促,查体合作,双肺呼吸音粗,可及干啰音及中小水泡音,已左肺为著,右肺可及散在哮鸣音,心律130次/分,律齐,心音有力,未闻及早搏及病理性杂音,下肢无水肿,肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上,收入院入院后完善相关辅助检查,予以卡洛欣(头孢吡肟)、夫西地酸钠联合抗感染,氨溴索化痰,激素、雾化、抗过敏等治疗,具体如下:1,5%GS100ml+卡洛欣(头孢吡肟)0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗,患儿偶尔咳簌,无喘息,无发热,饮食睡眠可,大小便无异常。PE:神清精神可,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未及啰音,心律100次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软,肝脾未及。R:出院。出院医嘱:注意休息,防止感冒,长期雾化治疗,随诊。
【 问题】 您看了此病例的整个诊疗过程后,假如您是主治医生,您对此病例的最终诊断是什么?

【其他】


【 病例摘要】 此病例是我一朋友的孩子,因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗,七天好转治愈出院,现来我们诊后续雾化治疗,这七天里孩子经历了生与死的考验,发出来与大家分享,共同学习和提高!
【 一般资料】 患儿张某,男,2.5岁,汉族,2010.10.27.9AM
【 主诉】 咳簌伴喘息两天
【 现病史】 患儿2天前无明显诱因出现咳簌,呈阵发性非痉挛性,无咳痰,无憋喘,无发热,自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻,夜间出现喘息,较重时表现为端坐呼吸,烦躁不安,三凹征阳性,给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差,呼吸急促,双肺可及干湿性啰音,遂入急诊留观,给予普米克令舒、博利康尼雾化,甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴,口服美普清、顺而宁,急查血常规及血气分析,(详细治疗见后治疗过程)因患儿喘息仍较重,为进一步治疗收入院。患儿自发病来,神志清精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便未见明显异常。
【 既往史】 患儿有喘息史一年,间断给予普米克令舒、万托林,有湿疹史。无药物过敏史,无手术外伤史,无输血史,无结核、乙肝等传染病史及接触史,预防接种史规律。
【 个人史】 患儿系G2P2,足月顺产,生后母乳喂养,6个月会坐,13个月会走,生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】 无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】 T:36.9°C,P130次/分,R33次/分,WT14kg男性患儿,神清精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。外耳无畸形,无分泌物。鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲。口唇不甘,咽无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,三凹征阳性,双侧胸廓活动度均等,触觉语颤相同。双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,未及哮鸣音。心律130次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软叩鼓音,肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形,外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常,双膝腱反射存在,双巴氏征阴性。
【 辅助检查】 (2010.10.26)血常规示:wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析:ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱:未见异常胸部正侧位片:未见明显异常心电图:窦性心动过速(心律161次/分)胸部CT:见图 
【 治疗】 急诊室:2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重,精神反应较差,面色略苍白,鼻翼煽动,三凹征阳性,双肺呼吸音低,肺底可及湿啰音,腹软,肝脾未及肿大,四肢末梢无明显发绀,四肢温暖,心电血氧监护示HR170次/分,R53次/分,血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入,3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态,精神差,吸氧下无明显口唇发绀,心律140-150,R45次/分,血氧饱和度95%,主任就诊,考虑病人病程短,病情进展快,肺内有啰音,心音低钝,wbc升高,CPR升高明显,考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍,给予1,生理盐水50ml+美平(注射用美罗培南)0.45/ivd**q12h2,斯沃(利奈唑胺)140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧,HR130次/分,律齐,R35次/分,血氧饱和度95-98%,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可及广泛哮鸣音,收入院无床位,继续留观。R:硝酸甘油维持,0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧,血氧饱和度95-98%,HR130次/分,R33次/分饮食睡眠可,仍咳簌。PE:神清精神可,呼吸急促,查体合作,双肺呼吸音粗,可及干啰音及中小水泡音,已左肺为著,右肺可及散在哮鸣音,心律130次/分,律齐,心音有力,未闻及早搏及病理性杂音,下肢无水肿,肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上,收入院入院后完善相关辅助检查,予以卡洛欣(头孢吡肟)、夫西地酸钠联合抗感染,氨溴索化痰,激素、雾化、抗过敏等治疗,具体如下:1,5%GS100ml+卡洛欣(头孢吡肟)0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗,患儿偶尔咳簌,无喘息,无发热,饮食睡眠可,大小便无异常。PE:神清精神可,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未及啰音,心律100次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软,肝脾未及。R:出院。出院医嘱:注意休息,防止感冒,长期雾化治疗,随诊。
【 问题】 您看了此病例的整个诊疗过程后,假如您是主治医生,您对此病例的最终诊断是什么?

病例来源:爱爱医

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l****n 新手达人

谢谢楼主病例,既然有消化道出血,是不也应该警惕颅内是否有出血呢?我看到头晕首先还是想到了颅内出血,行CT排除颅内出血也应该值得注意吧?

w****r 持之以恒LV3

受教了,前几天就因为相似的病例诊断失误了,佩服楼主英明,学习了。

吥***弃 我爱企鹅

受教了

2****9 新手达人

学习了,真的不简单

炉***煤 新手达人

学习了 以此看来,在基层对疾病的诊断还是要靠细心的体格检查以及询问病史的基础上多考虑常见病以及多发病,这样漏诊以及迟诊的几率要小一些 刚开始的时候, 我觉得很像是TIA,因为没有明显的阳性体征,只有个“头晕乏力”,如果用丹参的话,扩张血管,估计血压一下就下来了,不知病人还有没有心脏病之类的,如果有的话,用丹参很可能就挂了!有点心有余悸啊 漏掉了病人长期服用阿司匹林这个重要病史,长期服用的一个结果就是消化道出血,把这个忘掉了 那个aidom最后一句话很重要,消化道出血病人,运用质子泵抑制剂对改变胃内PH环境从而抑制出血痕重要。 国家基本药物制度的实施,基层单位能用的止血药物基本上快没了,不过这个奥美拉唑注射的还是有的,这也从另一个方面告诉我们这重病人要立即转院!

x****y 新手达人

谢谢楼主的病例。 1.TIA 2.腔梗 3.窦性行动过速 治疗,静滴 抗血栓药 口服 美托洛尔 询问 ... 爱上爱爱一 发表于 2010-4-10 21:30 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 血压这么低还用美托洛尔?

x****y 新手达人

谢谢楼主的病例。 1.TIA 2.腔梗 3.窦性行动过速 治疗,静滴 抗血栓药 口服 美托洛尔 询问 ... 爱上爱爱一 发表于 2010-4-10 21:30 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif

y****a 持之以恒LV2

学习了,佩服楼主!

y****g 持之以恒LV1

从血压和心律上能想到是上消化道出血,这需要扎实的理论基础和丰富经验,学习了。

y*********c 持之以恒LV1

楼主的洞查能力和思维值得学习和版主们,爱友的分析让人长见识了!

光******月 执考达人

可以给云南白药胶囊口服!佩服楼主的胆识!看过答案后才发觉,其实楼主在病例中意见告诉我们要考虑什么问题了,应该说,有消化道出血的情况下,肠鸣音应该是活跃的,楼主应该是忽视了这个重要的体征。

白******堂楼主 我爱企鹅

回复 17楼 白衣天堂 我的治疗经过: 第一天:停用阿司匹林,病人禁食。补液,支持治疗,奥美拉唑静滴,立止血1KU静推,1KU肌注后,病人无呕血,拉黑便3次,量约500ML,心律90次/分,血压100/60MMHG. 第二天:病人少量流质饮食。其他治疗同上。病人无呕血,拉黑便1次,量约150ML,心律和血压同上。 第三天:情况同第二天,停掉立止血1KU静推,病人无大便。 第四天:病人流质饮食量增加,其他情况同第三天,病人拉黑便1次,量约100ML。 第五天:病人可进食稀饭和肉汤,治疗同上,无拉大便,心律80次/分,血压100/65MMHG. 第六天:情况同第五天,拉黄色大便1次,量同平常,停掉立止血。 第七天:情况同第六天。 一共用药7天,现在已经1个月,病人现在情况良好。

碧*********天 医师资格认证

上消化道出血诊断是成立的。 治疗是多方位,综合的。 1,积极抗休克。 2,积极保护胃黏膜 3,非手术治疗 (1)下胃管,冰盐水,去甲肾上腺素液冲洗 (2)垂体后叶素静点,我向楼主可能是要讨论应用止血药物会不会引起血栓,对于脑血栓患者应用止血药不会加重栓塞危险,具体机理我说不清楚。 (3)内镜下止血并且可以明确诊断

a*********m 晋级三级

头晕,乏力,心律快110次/分,血压降低100/60,8小时候后出血呕吐咖啡色。 出血的严重程度估计: 说明出血量至少达到400-500以上,速度中等,部位在幽门以上。 出血的原因:(做胃镜当然是最直观。) 既往史未提及有无胃病史,但从资料来看,应该是无规律性上腹痛史。因为此次发病无腹痛、上腹部无压痛。可见胃溃疡形成的可能性比较小。 无胃痛史的患者,因脑梗后长期服用小剂量拜阿司匹林,拜阿司匹林较少导致胃肠反应,即使有也是很隐匿的慢性出血黑便,比较少导致胃粘膜严重糜烂溃疡等。但是抗凝血作用可因其他合并因素致效应增强,导致消化道出血。建议查凝血分析。 止血用药: 暂时停用阿司匹林。 根据INR结果,对抗阿司匹林的抗凝血作用,选择止血药物。 质子泵抑制剂。提高胃内PH值对于胃内止血具有重大意义。

白******堂楼主 我爱企鹅

回复 9楼 邀月听松 真是惭愧,那时还真把肠鸣音这个重要体征给查漏。谢谢版主,让我在讨论中又有所收获。 这个患者我进行腹部检查时,腹部是没有压痛。到底出血部位在哪里?因病人拒绝上医院,最后无法确定。但有一点是肯定,就是后面病人出现的呕血和柏油样便,证实的病人是上消化道出血。 欢迎版主和爱友多提宝贵意见,继续进行后面的讨论。让我们在讨论**同提高,也算是达到我们来论坛的目的。

a*********m 晋级三级

如果是急性上消化道出血,腹部应该会有点症状和体征吧??

k****y 我爱企鹅

佩服楼主的思维,厉害。

碧*********天 医师资格认证

佩服楼主警惕性之高。 长期服用阿司匹林,头晕,血压100/60,心律,110次,考虑休克代偿期,推测到上消化道出血很不简单。 应该进行最简单的血常规化验。

而****代 实名认证

继续讨论,挺好的

秋*** 新手达人

行药物止血治疗后是否会引起血栓形成?期待高人指点