【病案介绍】
主诉
入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰退烧等对症处理。3月6日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，呼吸30次/分，SPO262%，双肺呼吸音粗，右肺可及少量湿啰音，心律132次/分，请示上级医师后立即转入ICU加强监护治疗。急查血示：肌酸激酶:2932↑U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47↑U/L,乳酸脱氢酶:2327↑U/L，中性粒细胞:1.41↓**10^9/L,淋巴细胞:0.19↓**10^9/L,红细胞:4.69**10^12/L,白细胞:1.64↓**10^9/L,中性细胞百分比:86↑%,淋巴细胞百分比:11.6%。积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱。后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，请五官科给予气管切开处理。专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针，ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11：30突然出现心律下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提示：血压70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，12：10分患者抢救无效，宣布患者死亡。
现病史
患者半年前突发脑溢血，曾到新晃县人民医院住院治疗，经治疗后恢复一般，左下肢活动受限，左上肢不能活动。后无明显诱因出现左下肢水肿，呈凹陷性水肿，未经处理，反复发作。无发热畏寒，无恶心呕吐，无尿频尿急，无心慌气促。1+月前无明显诱因感左下肢再发水肿，右下肢、左上肢亦有轻度水肿。无心慌气促，未经处理，今为求治疗，遂来我院。自患病来，精神良好，饮食良好，大小便正常。
既往史
既往有高血压病史10+年，最高达220/110mmHg,目前按时服药，控制良好。半年前曾出现脑溢血，目前左侧肢体偏瘫。否认"肝炎""结核"等传染病史，无输血史，无药敏史，预防接种史不详。
个人史
生于原籍，未曾久居外地，无疫水接触史，平素在家，生活规律，无不良嗜好。
查体
T：36.9℃，P：80次/分，R：22次/分，BP：148/90mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤巩膜未见黄染。浅表淋巴结不肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍红，双扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语音震颤相等，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，触无震颤。心律80次/min,律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。肋下肝脾未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音隐性。肠鸣音正常，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，**无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，左侧上下肢活动受限，左下肢肌力2级，左上肢肌力1级，肌张力正常。右侧肢体正常。右膝反射存在，腱反射存在。左侧膝反射，腱反射消失。右侧克布氏征阴性，巴氏征阴性。
辅助检查
缺
【其他】
入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰退烧等对症处理。3月6日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，呼吸30次/分，SPO262%，双肺呼吸音粗，右肺可及少量湿啰音，心律132次/分，请示上级医师后立即转入ICU加强监护治疗。急查血示：肌酸激酶:2932↑U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47↑U/L,乳酸脱氢酶:2327↑U/L，中性粒细胞:1.41↓**10^9/L,淋巴细胞:0.19↓**10^9/L,红细胞:4.69**10^12/L,白细胞:1.64↓**10^9/L,中性细胞百分比:86↑%,淋巴细胞百分比:11.6%。积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱。后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，请五官科给予气管切开处理。专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针，ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11：30突然出现心律下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提示：血压70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，12：10分患者抢救无效，宣布患者死亡。
病例来源：爱爱医
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全部评论
支持血栓性水肿。
未予停用尼群地平，加用利尿剂后水肿减退，在此感谢以上爱友们的讨论，我将继续观察并在此跟踪~~~
回复 30楼 柴少琴 感谢建议，我明天换acei
右心衰竭也可有下肢浮肿啊，不过不排除血栓性水肿的
是否是尼群地平引起的。我遇到过一例高血压脑梗后口服施慧达引起下肢水肿的好几个月啥都查了，没找到原因，吃着利尿药都肿，是同事的老爸后来我问了用药情况感觉是药源性的，换厄贝沙坦氢氯塞嗪一周水肿消失。
回复 27楼 雅融 哎呀，看帖又不细心了。冷丁老毛病又范了。本来就不幸，无端端又给人家加了一个病。留下吧，当个标本。
回复 10楼 秋土 瑞福祥的玩笑也敢开，小心不卖你绸缎。他老人家正经着哪。上次因为沙尘暴，至今没理我，好象沙尘暴是我吹出来的。俺冷丁只吹牛，可不会吹沙尘暴呀。
回复 24楼 冷丁 患者血糖不高，亦未诉糖尿病史，未用胰岛素及降糖药，应该可以排除糖尿病~~~~
回复 25楼 冷丁 唉，明天跟患者家属商量下，我们这连个彩超都没有，看他肯不肯到人民医院去做了~~~
回复 23楼 雅融 对了，做个下肢彩超呀！
2，心性，无心脏基础，可排。3，肝性，仅胆色素异常(什么原因？肾性吗？)，特别是蛋白正常，可排。4，特发性，多发于女性，且多与月经有关，排除。5，下肢深静脉血栓，病人行动少，血脂又高，加上糖尿病，应怀疑，但象大家说的，无疼痛，无压痛。可疑而不能排除。6，粘液性水肿，较少见，多见于突眼性甲状腺肿，亦可初步排除。 综上，与大多数人相似，主要考虑***性，不排除糖尿病及药源性。毕竟现在的偏瘫及糖尿病人大量服用未知“中药”。 再有，第二诊断应为脑梗后遗症。考虑的过于复杂了。
回复 22楼 冷丁 我准备结合上面爱友的分析，先排除下肢血栓问题，再改善下肢静脉回流，利尿，更改降压药，综合观察一下治疗效果~~~
该病不应是单方面因素。首先左侧肢体的水肿与脑梗有密切的时间相关性，原因应与此有关，就象大家说的，因神经营养障碍引起局部毛细血管渗透性增加所致，又因下肢处于下位，重力作用再加入。另外，不排除糖尿病及降糖药所致亦混入其中。 二，右下肢问题，只能说另一特殊因素的进入或加重，促成左侧肢体加重，并进而影响到右下肢。具体原因，试分析如下:一、糖尿病肾病，糖尿病史，尿素氮增高，高度可疑，但颜面、眼睑无水肿，血压正常，尿常规基本正常，又似乎不太像。
回复 20楼 wxb3674 唉，条件有限啊，患者条件也有限，明天跟院长讲讲，看怎么完善相关检查~~~~
回复 12楼 雅融 下肢的血管彩超！
回复 杏林之春 感谢超版支持，如是静脉血栓，患者未诉明显疼痛啊，亦无压痛。如果是单侧的可能更容易解释一点，但是现在是双侧，而且左侧明显较右侧严重，且左上肢亦有轻度水肿。如果按照这样考虑的话，患 ... 长期卧床也可以出现双侧血栓形成。建议做一下血管造影
回复 14楼 飞白砌玉 多谢提醒，又明白了1种形成水肿的原因，我明天注意询问患者服用降压药与水肿的具体联系，再酌情予更换成ACEI及利尿剂吧~~~
回复 15楼 杏林之春 感谢超版支持，如是静脉血栓，患者未诉明显疼痛啊，亦无压痛。如果是单侧的可能更容易解释一点，但是现在是双侧，而且左侧明显较右侧严重，且左上肢亦有轻度水肿。如果按照这样考虑的话，患者左侧偏瘫，应该多少有点联系，但是会不会合并其他的呢？
回复 13楼 秋土 多谢提供资料参考，我明天按照你提供的方法配合支持治疗~~~
楼主要注意排除一下静脉血栓形成引起的水肿。