治疗糖尿病酮症伴高血压1例
发布人：
金源中医科-中医内科 主治医师
更新时间：2018-06-25 17:33
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【病案介绍】
主诉
构音障碍，右上肢肌力Ⅳ级，双侧Babinski征（+），余神经科查体未见异常，美国**卫生院卒中量表（NIHSS）评分2分。
现病史
构音障碍，右上肢肌力Ⅳ级，双侧Babinski征（+），余神经科查体未见异常，美国**卫生院卒中量表（NIHSS）评分2分。
既往史
构音障碍，右上肢肌力Ⅳ级，双侧Babinski征（+），余神经科查体未见异常，美国**卫生院卒中量表（NIHSS）评分2分。
查体
T：36.2℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：166/106mmHg
神志清楚，营养不良，被动**，形体消瘦，面色萎黄，查体合作。骨骼畸形，膝内翻，全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。耳鼻未见异常，口唇颜色正常，伸舌居中，咽红，无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，两侧甲状腺无肿大，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心尖搏动正常，叩诊心界无扩大，听诊心音低钝，心律86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
神志清楚，营养不良，被动**，形体消瘦，面色萎黄，查体合作。骨骼畸形，膝内翻，全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。耳鼻未见异常，口唇颜色正常，伸舌居中，咽红，无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，两侧甲状腺无肿大，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心尖搏动正常，叩诊心界无扩大，听诊心音低钝，心律86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
神志清楚，营养不良，被动**，形体消瘦，面色萎黄，查体合作。骨骼畸形，膝内翻，全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。耳鼻未见异常，口唇颜色正常，伸舌居中，咽红，无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，两侧甲状腺无肿大，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心尖搏动正常，叩诊心界无扩大，听诊心音低钝，心律86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
鉴别诊断
神志清楚，营养不良，被动**，形体消瘦，面色萎黄，查体合作。骨骼畸形，膝内翻，全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。耳鼻未见异常，口唇颜色正常，伸舌居中，咽红，无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，两侧甲状腺无肿大，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心尖搏动正常，叩诊心界无扩大，听诊心音低钝，心律86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
诊断结果
神志清楚，营养不良，被动**，形体消瘦，面色萎黄，查体合作。骨骼畸形，膝内翻，全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。耳鼻未见异常，口唇颜色正常，伸舌居中，咽红，无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，两侧甲状腺无肿大，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心尖搏动正常，叩诊心界无扩大，听诊心音低钝，心律86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
【其他】
神志清楚，营养不良，被动**，形体消瘦，面色萎黄，查体合作。骨骼畸形，膝内翻，全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。耳鼻未见异常，口唇颜色正常，伸舌居中，咽红，无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，两侧甲状腺无肿大，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心尖搏动正常，叩诊心界无扩大，听诊心音低钝，心律86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
病例来源：爱爱医
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全部评论
病历书写规范，值得学习，是一个很好的学习机会，
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病例分析透彻，值得推荐学习分享
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学习了，提高了认识，谢谢分享
很好的学习机会，值得学习
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郑*********生： 这说明你不够认真，你看看既往史就知道了
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治疗细致值得点赞。但该病历题目是糖尿病酮症伴高血压，该患者高血压病史数年，糖尿病病史1年，那么，从时间上和病因上分析，能说糖尿病酮症伴高血压吗？另外，既往史诉脑梗死史有无不明确。
很好的学习机会，分析透彻
很好病历，很好的学习机会
很好的病理，很好的学习机会
谢谢分享！特别是治疗环节描述的详细可信！
该患者消化系彩超：不均匀脂肪肝。肝功检查异常。骨密度：提示骨质疏松症。全身营养不良、钙缺乏症。还可以给保肝补钙、补蛋白质等对症治疗。