糖尿病伴糖尿病周围神经病变一例
发布人：
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-08-04 09:41
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【病案介绍】
主诉
男66岁农民
口渴多饮18年，双下肢麻凉痛1个月，加重1周
现病史
该患18年前因口渴多饮就诊于我院，经化验空腹血糖12.80mmol/L诊为糖尿病，曾服用过“消渴丸”、“二甲双胍片”多年，因血糖控制不佳改用胰岛素治疗，现皮下注射诺和灵30R早20U晚20U，血糖控制不平稳。1个月前无明显诱因出现双下肢麻凉痛，疼痛呈针扎样刺痛，1周来症状加重来诊，为调整治疗方案、治疗合并症由门诊以“糖尿病”之诊断收入院。现症见：口渴多饮，疲乏无力，双下肢麻凉痛，疼痛呈针扎样刺痛，常有定处，食欲正常，夜寐差、尿频，大便正常。病来无肢体筋脉迟缓，无肢体活动障碍，无进行性肌力下降，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰。患者平素饮食不节，适时醇酒厚味。
既往史
“高血压病”病史10年，血压最高可达190/100mmHg，平素口服“坎地沙坦”降压。否认冠心病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤及输血史
查体
T：
36℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：160/80mmHg
神清，语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律72次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常，10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉:正常，温度觉实验:略减弱，振动觉实验：略减弱，双足背动脉搏动减弱，双颈后动脉搏动减弱。BMI：23.9kg/m2。
辅助检查
神清，语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律72次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常，10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉:正常，温度觉实验:略减弱，振动觉实验：略减弱，双足背动脉搏动减弱，双颈后动脉搏动减弱。BMI：23.9kg/m2。
【诊治过程】
初步诊断
神清，语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律72次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常，10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉:正常，温度觉实验:略减弱，振动觉实验：略减弱，双足背动脉搏动减弱，双颈后动脉搏动减弱。BMI：23.9kg/m2。
鉴别诊断
神清，语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律72次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常，10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉:正常，温度觉实验:略减弱，振动觉实验：略减弱，双足背动脉搏动减弱，双颈后动脉搏动减弱。BMI：23.9kg/m2。
诊断结果
神清，语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律72次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常，10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉:正常，温度觉实验:略减弱，振动觉实验：略减弱，双足背动脉搏动减弱，双颈后动脉搏动减弱。BMI：23.9kg/m2。
【其他】
神清，语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律72次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常，10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉:正常，温度觉实验:略减弱，振动觉实验：略减弱，双足背动脉搏动减弱，双颈后动脉搏动减弱。BMI：23.9kg/m2。
病例来源：爱爱医
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全部评论
该患者必须饮食控制，降血脂，降血压。降血糖，典型的三高患者，很容易突发中风，降三高的同时，必须锻炼，少油，少糖，少盐
谢谢楼主的分享，复习和巩固了知识。