糖尿病伴高血压病一例
发布人：
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-08-04 09:41
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【病案介绍】
主诉
男53岁自营个体
渴多饮10年，疲乏无力伴双手足麻痛2年，加重1个月
现病史
该患10年前因口渴多饮就诊于市中医院，经化验空腹血糖11.30mmol/L诊为糖尿病，口服“二甲双胍缓释片”多年，2年前无明显诱因出现双手足麻痛，疼痛呈针扎样刺痛，常有定处，于改为诺和锐30皮下注射，未控制饮食及运动少，1个月来症状加重，今晨自测空腹血糖12.5mmol/L后来诊。为调整治疗方案、治疗合并症由门诊以“2型糖尿病”之诊断收入院。现症见：口渴多饮，视物模糊，疲乏无力，双手足麻痛，疼痛呈针扎样刺痛，双下肢疼痛，夜寐欠佳，尿频量多，大便正常。病来无昏迷、无呕吐。
既往史：既往“肺结核”病史11年；“冠心病”病史4年；否认“脑梗塞、高血压”病史；无肝炎病史；无外伤及输血史。
既往史
高血压病5年，血压最高达180/80mmhg，口服硝苯地平缓释片控制血压。
查体
T：
36.4℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg
神清，语明，发育正常，营养中等，歩入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律80次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉：正常，温度觉试验：略减弱，震动觉：减弱。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：21.8kg/m2。
辅助检查
神清，语明，发育正常，营养中等，歩入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律80次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉：正常，温度觉试验：略减弱，震动觉：减弱。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：21.8kg/m2。
【诊治过程】
初步诊断
神清，语明，发育正常，营养中等，歩入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律80次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉：正常，温度觉试验：略减弱，震动觉：减弱。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：21.8kg/m2。
鉴别诊断
神清，语明，发育正常，营养中等，歩入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律80次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉：正常，温度觉试验：略减弱，震动觉：减弱。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：21.8kg/m2。
诊断结果
神清，语明，发育正常，营养中等，歩入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律80次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉：正常，温度觉试验：略减弱，震动觉：减弱。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：21.8kg/m2。
【其他】
神清，语明，发育正常，营养中等，歩入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律80次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉：正常，温度觉试验：略减弱，震动觉：减弱。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：21.8kg/m2。
病例来源：爱爱医
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建议患者出院后控制饮食，多运动，早晚饭控制碳水化合物摄入，检测血压，继续口服降压药
感谢楼主分享，学习了！