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糖尿病伴冠心病一例

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2018-08-04 09:41

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病例摘要

【基本信息】男,65岁,退休工人

【病案介绍】

主诉

男65岁退休工人
口渴多饮16年,乏力伴双下肢麻凉痛2个月,加重3天

现病史

该患16年前因口渴多饮就诊于县中心医院,经化验空腹血糖15.80mmol/L诊为“糖尿病”,曾服用过“消渴丸”、“锁糖丸”多年,现皮下注射优泌乐25早11U晚8U,血糖控制不佳。2个月前无明显诱因出现双下肢麻凉痛,疼痛呈针扎样刺痛,3天来症状加重,为调整治疗方案、治疗合并症由门诊以“2型糖尿病”之诊断收入院。现症见:口渴多饮,乏力,双下肢麻凉痛,疼痛呈针扎样刺痛,常有定处,食少纳呆,夜寐可、尿频,大便干燥。病来无肢体筋脉迟缓,无肢体活动障碍,无进行性肌力下降,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰。

既往史

“高血压病”病史10年,血压最高可达190/100mmHg,平素口服“替米沙坦片”以降压,血压控制尚可;“冠心病”病史8年,平素口服“复方丹参滴丸”、“脑心通”。

查体

T:36℃,P:64次/分,R:18次/分,BP:160/80mmHg
神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视物模糊、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律64次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常,10g尼龙丝初筛:双下肢压力觉:正常,温度觉实验:略减弱,振动觉实验:略减弱,双足背动脉搏动减弱,双颈后动脉搏动减弱。BMI:23.9kg/m2。

辅助检查

神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视物模糊、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律64次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常,10g尼龙丝初筛:双下肢压力觉:正常,温度觉实验:略减弱,振动觉实验:略减弱,双足背动脉搏动减弱,双颈后动脉搏动减弱。BMI:23.9kg/m2。

【诊治过程】

初步诊断

神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视物模糊、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律64次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常,10g尼龙丝初筛:双下肢压力觉:正常,温度觉实验:略减弱,振动觉实验:略减弱,双足背动脉搏动减弱,双颈后动脉搏动减弱。BMI:23.9kg/m2。

鉴别诊断

神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视物模糊、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律64次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常,10g尼龙丝初筛:双下肢压力觉:正常,温度觉实验:略减弱,振动觉实验:略减弱,双足背动脉搏动减弱,双颈后动脉搏动减弱。BMI:23.9kg/m2。

诊断结果

神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视物模糊、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律64次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常,10g尼龙丝初筛:双下肢压力觉:正常,温度觉实验:略减弱,振动觉实验:略减弱,双足背动脉搏动减弱,双颈后动脉搏动减弱。BMI:23.9kg/m2。

【其他】


神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视物模糊、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音纯,节律规整,心律64次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常,10g尼龙丝初筛:双下肢压力觉:正常,温度觉实验:略减弱,振动觉实验:略减弱,双足背动脉搏动减弱,双颈后动脉搏动减弱。BMI:23.9kg/m2。

病例来源:爱爱医

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