【 一般资料】
女性，53岁，
【 主诉】
干咳3月余
【 现病史】
患者于2010年6月1号无明显诱因出现咳嗽，干咳无痰，无胸痛胸闷发热盗汗等不适主诉，无返酸嗳气及胸骨后疼痛，咳嗽夜间较重，与**无关。自服止咳及抗生素应用1周以上，症状无改善。先后在两个外院就诊，行结核三项及PPD试验均阴性，肿瘤标记物阴性，血沉明显增块，尿常规镜检红细胞阴性，经抗生素治疗后咳嗽无减轻，遂于我院门诊行肺部CT检查示：两肺改变及肺门纵隔淋巴结肿大，考虑结节病可能性大，炎症不除外。2010年7月23日在CT引导下穿刺，术后病理回报：（左肺）慢性肉芽肿性炎伴急性炎及坏死，不除外结核。为进一步明确诊断及治疗入院。患者患病以来精神食欲睡眠欠佳，偶诉头痛，程度较轻。大便正常，小便量多，近2个月体重下降8KG.
【 既往史】
2010年4月在我院内分泌科诊断尿崩症，口服弥凝半片，日二次治疗，已自行停药。7月B超示甲状腺结节，考虑结节性甲状腺肿可能性大。无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术、外伤史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。无输血史。
【 个人史】
出生于原籍，无疫区及疫水接触史。无吸烟饮酒及毒物接触史，月经16（4-5/30）2007年7月26日，育有一子一女，爱人及孩子身体健康。
【 家族史】
父母80多岁去世，死因不详。否认家族性遗传病及精神病史。
【 体格检查】
体温：36℃脉搏：96次/分呼吸：18次/分血压：110/70mmHg.发育正常，营养中等，自动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，左侧锁骨上窝饱满，未触及确切肿大淋巴结。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔欠通畅，偶有鼻出血，副鼻窦区无明显压痛。口唇无紫绀，齿龈无充血及溢脓，口腔粘膜无溃疡，双侧扁桃体无肿大。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双**对称，双肺呼吸动度一致，双肺叩诊清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心律96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2>P2.腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，双肾区无压痛，腹软，肝脾肋下未触及，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器未查，各关节无红肿及压痛。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动可。生理反射存在，病理反射未引出。
【 辅助检查】
肺部CT穿刺病理回报（2010-7-25,本院）：（左肺）慢性肉芽肿性炎伴急性炎及坏死，不除外结核，建议做血清学检查。2010年7月25日CT结果病理结果
【 初步诊断】
双肺阴影待查1.韦格纳肉芽肿？2.肺结核？
【 治疗】
入院查血象白细胞高，尿常规红、白细胞增多，血沉136mm/h,类风湿因子130IU/ml,C-反应蛋白10.8mg/dl,冷凝集试验阴性，肺炎支原体抗体阴性，CMV抗体阴性，痰培养阴性。结核三项阴性，PPD试验阴性。瘤标：TPS92U/ul,余正常。风湿免疫相关指标p-ANCA阳性，余均正常。淋巴细胞亚群测定B细胞组分增高，余正常。免疫球蛋白测定见附件。2007-7-27胸部CT平扫：胸廓对称，两肺野内散在多个结节，大小不等，部分形态不规则，以上肺野为著，部分结节内见扩张的细支气管，右肺下叶后基底段见1.4cm*2.8cm软组织影，边缘较清，较前片相比下肺野病灶明显减少；两肺支气管血管束增粗，小叶间隔略增厚；两侧肺门区未见肿大淋巴结，气管支气管尚通畅；纵隔居中，纵隔内气管前见一肿大淋巴结。治疗后CT（2010-7-29）2010-8-3免疫球蛋白报告
【 讨论问题】
1、该患者最后诊断是什么2、如何进一步明确诊断3、下一步的检查及治疗方案
全部评论
诊断：韦格纳肉芽肿 诊断依据：1、肺部CT穿刺病理回报（2010-7-25，本院）：（左肺）慢性肉芽肿性炎伴急性炎及坏死， 2、风湿免疫相关指标p-ANCA阳性，余均正常。淋巴细胞亚群测定B细胞组分增高，余正常。IGA及IGG升高 3、CT：胸廓对称，两肺野内散在多个结节，大小不等，部分形态不规则，以上肺野为著，部分结节内见扩张的细支气管，右肺下叶后基底段见1.4cm*2.8cm软组织影，边缘较清，较前片相比下肺野病灶明显减少；两肺支气管血管束增粗，小叶间隔略增厚；纵隔内气管前见一肿大淋巴结。 4、鼻腔欠通畅，偶有鼻出血，偶诉头痛，程度较轻。 鼻窦CT、MRI检查， 治疗：主要是皮质激素治疗也可采用细胞毒药与皮质激素联合治疗。
支持wg 支持飞
诊断：韦格纳肉芽肿， 以下几点支持诊断：1、肺部CT穿刺病理回报（2010-7-25，本院）：（左肺）慢性肉芽肿性炎伴急性炎及坏死， 2、风湿免疫相关指标p-ANCA阳性，余均正常。淋巴细胞亚群测定B细胞组分增高，余正常。IGA及IGG升高 3、CT：胸廓对称，两肺野内散在多个结节，大小不等，部分形态不规则，以上肺野为著，部分结节内见扩张的细支气管，右肺下叶后基底段见1.4cm*2.8cm软组织影，边缘较清，较前片相比下肺野病灶明显减少；两肺支气管血管束增粗，小叶间隔略增厚； 两侧肺门区未见肿大淋巴结，气管支气管尚通畅； 纵隔居中，纵隔内气管前见一肿大淋巴结。 本病需要与结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、结节病、过敏性肉芽肿、肺出血肾炎综合征及转移性肺癌相鉴别。 进一步查鼻窦CT可有鼻、副鼻窦炎， 治疗：主要是皮质激素治疗也可采用细胞毒药与皮质激素联合治疗。
1。韦格纳肉芽肿 （1）．鼻有血性鼻腔分泌物 （2）．胸片异常 胸片示结节 （3）．尿常规红细胞增多 （4）．病理：肉芽肿性炎性改变 2。结节病 3。治疗：激素
1、该患者最后诊断是什么:肺结节病？ 2、如何进一步明确诊断 ：支气管肺泡灌洗液检查 67镓（67Ga）肺扫描检查 Kvein试验 3、下一步的Kvein试验检查及治疗方案：支气管肺泡灌洗液检查 67镓（67Ga）肺扫描检查 Kvein试验 1.糖皮质激素 2.细胞毒药物：甲氨蝶呤和硫唑嘌呤 3.其他药物 抗疟药如氯喹和羟氯喹。抗真菌药酮康唑，环孢素。沙力度胺(反应停)、乙酮可可碱、褪黑激素。 4.放射治疗 5.并发症治疗 肺纤维化患者，常并发支气管扩张，常需抗生素治疗。
一、诊断：1、双侧肺结核？，依据：患者双肺有结节，血沉136mm/h，纵膈内有淋巴结，病理学提示，故考虑。应做病理标本的抗酸染色检查进一步明确。 2、自身免疫性肺部结节？，依据：患者双肺都有结节，且血沉136mm/h，类风湿因子130 IU/ml，C-反应蛋白10.8mg/dl。故考虑，应了解有无自身免疫性疾病。患者未经相关治疗有所好转无法解释。 3、炎性假瘤？，依据：病理及CT。但患者结节多，纵膈内有淋巴结，无发热等症状，可能性小。 二、如何进下一步明确诊断：病理标本做抗酸染色，结核培养。必要时手术重取标本。 三、下一步检查及治疗方案：患者胸部CT提示有所好转，可暂时对症支持治疗，等待病理标本结果。注意动态观察胸部CT变化
有无吸烟史（包括被动吸烟史），支气管炎可能性大(多数女性为被动吸烟所致)，支原体肺炎，注意咽炎或者支气管异物鉴别 建议治疗后复查胸片，纤支镜和喉镜 做冷凝结试验（主要鉴别支原体感染） 可给予趋痰，抗支原体进行治疗性诊断
回复 5楼 qhgqhg 你只需 1148942 点击插入隐藏信息 将这里的积分设置为版主的积分即可
回复 2楼 cyx4756燕南飞 请斑竹告诉下怎么加密 ，我找了半天也没看到，
我不赞成是韦格纳肉芽肿，韦格纳肉芽肿用消炎药应该管用，因它是细菌感染，本案例用消炎药不管 用，最后应该是增生性肺结核。下一步做痰检，结核菌素试验。用抗结核药物治疗
诊断：韦格纳肉芽肿， 以下几点支持诊断：1、肺部CT穿刺病理回报（2010-7-25，本院）：（左肺）慢性肉芽肿性炎伴急性炎及坏死， 2、IGA及IGG升高 本病需要与结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、结节病、过敏性肉芽肿、肺出血肾炎综合征及转移性肺癌相鉴别。 进一步查鼻窦CT可有鼻、副鼻窦炎， 治疗：单用皮质激素治疗只能暂时缓解，采用细胞毒药与皮质激素联合治疗，可使病情不同程度缓解
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