【病案介绍】
主诉
患者，女性，39岁，体重60kg，身高164米，汉族，酒店配菜工。
月经淋漓不净10余天来诊。
现病史
患者自述10天前开始来例假，前3天经量不多，之后几天经血量开始增多，色暗红，并夹杂着血块，伴有腰酸及下腹坠胀感，7天后经量开始减少，巧克力色分泌物，无痛经，无尿频、尿急感，平躺休息时腰酸症状有所缓解。患者自诉是因为长期在酒店洗菜、配菜接触多了凉水所致，工作的环境尤其潮湿。既往无类似发作病史。今因月经淋漓不净前来就诊，发病来无头晕、眼花，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、里急后重感，大、小便正常，饮食和睡眠可，分泌物无特殊异味，此次月经没有提前和退后，平素月经规律，经血量中等，无痛经病史。
既往史
泌尿系结石（2012年2月27日B超提示右输尿管下段入膀胱处见一约8X5mm的强光团，已行碎石治疗）、颈椎病、霉菌性**炎、下肢静脉曲张。否认肝炎、结核病史。
个人史
居住本地，未到过疫区，适龄婚配，无不良嗜好，否认婚外性行为，家庭和睦，丈夫体健。儿女身体健康，均为大学生，已经就业。28岁时已行输卵管结扎术。宫内无节育器。
查体
T：36.8℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：100/80mmHg
发育正常,营养中等,外观无贫血貌，体态匀称，神志清楚,体检合作，对答切题，全身皮肤粘膜、巩膜未见黄染及出血点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，眼结膜无苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽部（—）双扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧**大小一致，未触及异常包块和小叶增生，无触痛、**无溢液。双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语音震颤相等，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，触无震颤。心律78次/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，柔软，下腹部见一约2cm长的手术疤痕，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，胃区无振水声，未闻及血管杂音。**无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，可见静脉曲张，双侧小腿皮肤片状黝黑，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：外阴无赘生物、无水肿、潮红，已婚已产式，**畅，**侧壁无充血、水肿，宫颈口见少量巧克力色分泌物至宫内流出，宫颈肥大、轻度糜烂、无出血点、无赘生物、无接触性出血、举痛、摇摆痛，宫旁无窄缩，子宫前倾位，如男拳大小（正常非孕期子宫约鸡蛋大小），活动度可，质中，双侧附件未触及明显包块，双侧输卵管无增粗。
辅助检查
（暂保密）
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
初步诊断：1.宫颈炎2.子宫肿瘤（非功血性子宫出血）3.功血？ 进一步检查：B超 宫腔镜 诊断性刮宫 白带常规 血常规等 治疗计划：明确诊断后进一步治疗如全身抗炎 局部理疗 必要时手术。
子宫肌瘤不可能，因检查全腹无包块，可排除。子宫内膜炎可能性较大；或子宫功能性出血。
首先要排除异位妊娠,然后再考虑慢性盆腔炎,子宫肌瘤,子宫肌腺症.
哈哈，明显的宫颈炎给漏了。真是骨料这头忘了那头。以后得学会两头堵。
患者入院后行彩超检查提示：子宫前壁肌瘤约3.2X2.5X2.2cm，子宫后壁模糊团块，（肌瘤？）大小约6.3X5.5X4.0cm。宫颈TCT检查提示：NILM。肝功、肾功能正常、血常规正常。心电图正常。 入院诊断：慢性宫颈炎 子宫肌瘤 入院后完善相关检查，经腹子宫肌瘤剔除术，术中快速冰冻切片，提示子宫平滑肌瘤。 出院诊断：子宫多发性平滑肌肌瘤 慢性宫颈炎
我也来揍个热闹 病例特点：月经淋漓不净10余天，经血色暗红，并夹杂着血块，伴有腰酸及下腹坠胀感，巧克力色分泌物，平躺休息时腰酸症状有所缓解，宫颈口见少量巧克力色分泌物至宫内流出，宫颈肥大、轻度糜烂，子宫前倾位，如男拳大小（正常非孕期子宫约鸡蛋大小）。 初步诊断： 中医诊断：经期延长，肾虚血瘀、瘀滞胞宫证 西医诊断：1慢性宫颈炎（肥大型）、2子宫下垂？ 中医诊断依据：患者月经周期正常，行经时间超过7天。妇科检查无明显器质性病变。 西医诊断依据：1、慢性宫颈炎（肥大型）——专科检查见宫颈口少量巧克力色分泌物至宫内流出，宫颈肥大、轻度糜烂。 2、子宫下垂？——有腰酸及下腹坠胀感，平躺休息时腰酸症状有所缓解；患者长期在酒店洗菜、配菜，有久蹲久站工作史；儿女身体健康，均为大学生，有多产史？子宫下垂易致宫颈受压现而见宫颈肥大、糜烂、分泌物流出。 鉴别诊断：患者全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，可据此除外盆腔炎。 进一步检查：子宫内膜活检，除外慢性子宫内膜炎。 治疗：中药治疗——第一步：用棕蒲散加减，止血为主；第二步：于月经过后用大补元煎加减，补虚活血化瘀为主。 不当之处请大家见谅！
嗨，妇科是短板，每每看到，常一跃而过。无奈老在眼前晃来晃去，**我那根懒惰的神经。 试着分析一下，算是抛砖引玉，钓出一条大鱼。 该病例主要症状是子宫出血，主要体征是，子宫增大。 顺着这条线，首先确定是子宫问题。 一，良性增大：见于肌瘤、腺肌病、肥大症、宫血； 肌瘤倒还像，后三个依据体检子宫明显增大、无硬块等可排除。 二，恶性：子宫内膜癌、绒癌及葡萄胎，后者依据结扎史可排。 三，子宫积血。 B超检查，必要时刮宫病检。
初步诊断：1子宫肌瘤 鉴别 2功能性子宫出血（平素规律正常不优先考虑）3.不全流产（28岁时已行输卵管结扎术不优先考虑） 进一步检查：孕试纸、B超、激素水平测定 治疗方案：1药物、2手术。
初步诊断：1.宫颈炎2.子宫肿瘤（非功血性子宫出血）3.功血？ 进一步检查：B超 宫腔镜 诊断性刮宫 白带常规 血常规等 治疗计划：明确诊断后进一步治疗如全身抗炎 局部理疗 必要时手术。
初步诊断：1慢性宫颈炎（肥大型）、2子宫内膜炎、3功能性子宫出血.4、子宫肌瘤5不全流产 进一步检查：B超、查激素水平、血常规、凝血功能、血尿HCG 治疗方案：1清宫、2抗感染治疗、3对症治疗。
回复 14楼 guodongyao 以上问题病例中都交代清楚了，看来你没有仔细看病例呦。
平时月经是否规律？最后一次月经周期几天？巧克力分泌物是否有异味？
初步诊断：宫血、宫颈糜烂 进一步检查：B超、宫——腹腔镜，凝血因子检查、诊刮 治疗可以先用药物以后可以诊刮，子宫糜烂建议微波
回复 5楼 深谷幽兰120 主要从患者的阳性体征为切入点，感谢您的积极参与，请不要称呼老师，大家共同学习！
回复 10楼 秋土 感谢您的积极参与，重在参与嘛！我把辅助检查隐藏了，难为大家了，过几天公布答案，统一送积分！
瞎蒙了，错了可就贻笑大方了。 诊断：不全流产，子宫内膜炎。葡萄胎？ 进一步检查，妇科B超，血、尿HCG，妇科的六项激素。 治疗，清宫，抗感染。
初步诊断：1.功能性子宫出血。 2.慢性宫颈炎。 进一步检查：盆腔彩超、尿HCG或者血HCG排除怀孕、血常规确认患者有无贫血。 治疗方案：在排除患者怀孕及器质性病变的可能后，可以依据彩超提示的内膜厚度进行治疗（内膜增生过长的需行诊刮术，刮出物送病检；内膜薄可以用妈富隆止血）。
专科检查未明确子宫及附件有无压痛、子宫表面是否光滑 初步诊断：1慢性宫颈炎2功血3子宫体增大原因待查 进一步检查：B超、激素水平测定、血常规、诊刮送病检、必要时宫腔镜 治疗方案：：清宫、抗炎、对症处理 说明;功血考虑黄体萎缩不全。子宫内膜炎暂不考虑。原因：1体温正常2分泌物无异味
进一步检查：B超、查激素水平、诊刮送病检、血常规 治疗方案：1清宫、2抗炎治疗（头孢他定、奥硝唑静滴）对症治疗。 初步诊断：1慢性宫颈炎（肥大型）、2子宫内膜炎、3功能性子宫出血4.子宫内膜增厚
进一步检查：B超、查激素水平、血常规 初步诊断：1子宫肌瘤 治疗方案：1止血（口服云南白药粉即可）、2抗炎治疗。