摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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子宫肌瘤慢性宫颈炎患者的麻醉一例

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2018-11-21 21:29

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病例摘要

【基本信息】女,53岁,精准扶贫农民

【病案介绍】

主诉

白带异味及接触性**出血4年余加重一月

现病史

患者绝经2年余。患者4年前白带量多,偶有异味,性生活后出血,未行治疗。于一月前白带量多异味,无腹痛腹胀,无腰骶部疼痛不适,未作治疗,昨日***检查:TCT:良性反应性改变(轻度炎症),**镜:原始鳞状上皮,纳氏囊肿,触之易出血,宫颈11点处可见肿物,质硬,表面有纳氏囊肿和粗大血管,触之易出血。诊断意见:慢性宫颈炎 宫颈腺体囊肿 宫颈肥大 宫颈赘生物待查。门诊检查后,宫颈创面出血,纱布填塞压迫止血,以" 宫颈赘生物"收入院。发病期间,精神食欲正常,体力体重无明显改变,大便正常。

既往史

平素身体健康,否认肝炎结核等病史,87年患慢性胃炎至今,偶有胃部不适,间断服药治疗。无药物过敏史。1996年双侧输卵管结扎。G5P4。有献血史无输血史。丈夫患鼻窦癌已故。

查体

T:36℃,P:79次/分,R:19次/分,BP:120/80mmHg
T:36℃ ,P:79次/分,R:19次/分,BP:120/80/mmhg。神清,精神好,心肺未闻及明显异常,腹平软,可见陈旧性手术疤痕3cm,无压痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,脊柱呈生理性弯曲,四肢活动自如,双下肢无水肿,生理性反射存在,病理性反射未引出。妇科检查:外阴已婚经产型,**畅,**填塞纱布一块,取出纱布,宫颈肥大,中糜,异常增生,宫颈11点处可见肿物1.5*1.5cm大小,8点处可见2.0*0.8cm大小肿块,质脆,触血,子宫前倾位,约6×5*5cm,质中,后壁可及一凸起3.3cm大小,无压痛,子宫活动可,骶骨韧带增厚明显,双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查

TCT:良性反应性改变(轻度炎症),**镜:原始鳞状上皮,纳氏囊肿,触之易出血,宫颈11点处可见肿物,质硬,表面有纳氏囊肿和粗大血管,触之易出血。诊断意见:慢性宫颈炎 宫颈腺体囊肿 宫颈肥大 宫颈赘生物待查。入院(2018-11-09)凝血全套:D-二聚体 0.08 mg/L、凝血酶原时间 10.70 sec、国际标准化比值 0.89 、活化部分凝血活酶时间 27.80 sec、纤维蛋白原 2.78 g/L、凝血酶时间 14.20 sec,肝肾功能:谷草转氨酶 25 U/L、谷丙转氨酶 26 U/L、碱性磷酸酶 83 U/L、谷氨酰转移酶 22 U/L、尿素 5.9 mmol/L、肌酐 39.3 umol/L、尿酸 262 umol/L,全血细胞计数+五分类:白细胞 6.8 10^9/L、红细胞 4.90 10^12/L、血红蛋白 152 g/L↑、血小板 221 10^9/L、中性细胞比率 70.4 %、淋巴细胞比率 24.7 %。B超:子宫壁低回声:肌瘤可能,宫腔积液。(子宫增大65*48*49mm,肌层回声欠均,子宫底部及后壁分别可见大小为35*25mm、27*20mm低回声,边界欠清,CDFI:周边可见血流信号显示,宫腔分离8mm),心电图:正常

【诊治过程】

初步诊断

慢性宫颈炎 宫颈新生物:宫颈癌? 子宫肌瘤?

鉴别诊断

宫颈癌:有接触性**出血,宫颈外观有时与宫颈糜烂无明显区别,活检可确诊。

诊治经过

1.完善相关辅助检查。2.昨日宫颈活检,等待活检结果进一步治疗。3.抗炎对症治疗,观察病情做相应处理。 麻醉方案:椎管内麻醉 麻醉经过:入室开放静脉输液,常规监测NIBP SPO2 HR RR 等,左侧卧位下先取L1_2穿刺成功后向头置管3.5厘米回抽无血及脑脊液后妥善固定备用,取L3-4硬膜外穿刺,成功后腰麻**入,见脑脊液流出通畅给予腰麻药(0.5%左布比卡因14毫克)。术中平面(T6——S)固定后,右美泵注镇静,术中患者平顺,术毕接PCEA回病房交班。嘱给氧继续观察。

诊断结果

子宫多发肌瘤 慢性宫颈炎

【分析总结】


患者女 53岁 白带异味及接触性**出血4年余加重一月。平素身体健康,体检:体温36.0℃,脉搏80次/分呼吸20次/分血压120/80mmHg 神清,精神好,心肺未闻及明显异常,腹平软,可见陈旧性手术疤痕3cm,无压痛,肝脾肋下未及。妇检:外阴已婚经产型,**畅,**填塞纱布一块,取出纱布,宫颈肥大,中糜,异常增生,宫颈11点处可见肿物1.5*1.5cm大小,8点处可见2.0*0.8cm大小肿块,质脆,触血,子宫前倾位,约6×5*5cm,质中,后壁可及一凸起3.3cm大小,无压痛,子宫活动可,骶骨韧带增厚明显,双侧附件区未触及明显异常。辅助检查:TCT:良性反应性改变(轻度炎症),**镜:原始鳞状上皮,纳氏囊肿,触之易出血,宫颈11点处可见肿物,质硬,表面有纳氏囊肿和粗大血管,触之易出血。子宫肌瘤慢性宫颈炎 诊断明确,拟行全宫术加双输卵管切除术,患者凝血功能正常,脊柱无特殊,椎管内麻醉无禁忌症,可以实施椎管内麻醉,患者为精准扶贫患者,取得医务科同意后实施PCEA,患者满意度高。 术后行抗炎止血对症治疗(抗生素选择头孢替唑及左氧氟沙星)。腹部加压沙袋,密切观察病情变化。切除物送病检。 术后注意观察事项: 注意生命体征及尿量变化。

病例来源:爱爱医

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