【病案介绍】
主诉
白带异味及接触性**出血4年余加重一月
现病史
患者绝经2年余。患者4年前白带量多，偶有异味，性生活后出血，未行治疗。于一月前白带量多异味，无腹痛腹胀，无腰骶部疼痛不适，未作治疗，昨日***检查：TCT：良性反应性改变（轻度炎症），**镜：原始鳞状上皮，纳氏囊肿，触之易出血，宫颈11点处可见肿物，质硬，表面有纳氏囊肿和粗大血管，触之易出血。诊断意见：慢性宫颈炎 宫颈腺体囊肿 宫颈肥大 宫颈赘生物待查。门诊检查后，宫颈创面出血，纱布填塞压迫止血，以" 宫颈赘生物"收入院。发病期间，精神食欲正常，体力体重无明显改变，大便正常。
既往史
平素身体健康，否认肝炎结核等病史，87年患慢性胃炎至今，偶有胃部不适，间断服药治疗。无药物过敏史。1996年双侧输卵管结扎。G5P4。有献血史无输血史。丈夫患鼻窦癌已故。
查体
T：36℃，P：79次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg
T:36℃ ,P:79次/分,R:19次/分,BP:120/80/mmhg。神清，精神好，心肺未闻及明显异常,腹平软，可见陈旧性手术疤痕3cm，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。妇科检查：外阴已婚经产型，**畅，**填塞纱布一块，取出纱布，宫颈肥大，中糜，异常增生，宫颈11点处可见肿物1.5*1.5cm大小，8点处可见2.0*0.8cm大小肿块，质脆，触血,子宫前倾位，约6×5*5cm,质中，后壁可及一凸起3.3cm大小，无压痛，子宫活动可，骶骨韧带增厚明显，双侧附件区未触及明显异常。
辅助检查
TCT：良性反应性改变（轻度炎症），**镜：原始鳞状上皮，纳氏囊肿，触之易出血，宫颈11点处可见肿物，质硬，表面有纳氏囊肿和粗大血管，触之易出血。诊断意见：慢性宫颈炎 宫颈腺体囊肿 宫颈肥大 宫颈赘生物待查。入院(2018-11-09)凝血全套:D-二聚体 0.08 mg/L、凝血酶原时间 10.70 sec、国际标准化比值 0.89 、活化部分凝血活酶时间 27.80 sec、纤维蛋白原 2.78 g/L、凝血酶时间 14.20 sec，肝肾功能:谷草转氨酶 25 U/L、谷丙转氨酶 26 U/L、碱性磷酸酶 83 U/L、谷氨酰转移酶 22 U/L、尿素 5.9 mmol/L、肌酐 39.3 umol/L、尿酸 262 umol/L，全血细胞计数+五分类:白细胞 6.8 10^9/L、红细胞 4.90 10^12/L、血红蛋白 152 g/L↑、血小板 221 10^9/L、中性细胞比率 70.4 %、淋巴细胞比率 24.7 %。B超：子宫壁低回声：肌瘤可能，宫腔积液。（子宫增大65*48*49mm，肌层回声欠均，子宫底部及后壁分别可见大小为35*25mm、27*20mm低回声，边界欠清，CDFI：周边可见血流信号显示，宫腔分离8mm），心电图：正常
【诊治过程】
初步诊断
慢性宫颈炎 宫颈新生物:宫颈癌？ 子宫肌瘤？
鉴别诊断
宫颈癌：有接触性**出血，宫颈外观有时与宫颈糜烂无明显区别，活检可确诊。
诊治经过
1.完善相关辅助检查。2.昨日宫颈活检，等待活检结果进一步治疗。3.抗炎对症治疗，观察病情做相应处理。
麻醉方案：椎管内麻醉
麻醉经过：入室开放静脉输液，常规监测NIBP SPO2 HR RR 等，左侧卧位下先取L1_2穿刺成功后向头置管3.5厘米回抽无血及脑脊液后妥善固定备用，取L3-4硬膜外穿刺，成功后腰麻**入，见脑脊液流出通畅给予腰麻药（0.5%左布比卡因14毫克）。术中平面（T6——S）固定后，右美泵注镇静，术中患者平顺，术毕接PCEA回病房交班。嘱给氧继续观察。
诊断结果
子宫多发肌瘤 慢性宫颈炎
【分析总结】
患者女 53岁 白带异味及接触性**出血4年余加重一月。平素身体健康，体检：体温36.0℃，脉搏80次/分呼吸20次/分血压120/80mmHg 神清，精神好，心肺未闻及明显异常,腹平软，可见陈旧性手术疤痕3cm，无压痛，肝脾肋下未及。妇检：外阴已婚经产型，**畅，**填塞纱布一块，取出纱布，宫颈肥大，中糜，异常增生，宫颈11点处可见肿物1.5*1.5cm大小，8点处可见2.0*0.8cm大小肿块，质脆，触血,子宫前倾位，约6×5*5cm,质中，后壁可及一凸起3.3cm大小，无压痛，子宫活动可，骶骨韧带增厚明显，双侧附件区未触及明显异常。辅助检查：TCT：良性反应性改变（轻度炎症），**镜：原始鳞状上皮，纳氏囊肿，触之易出血，宫颈11点处可见肿物，质硬，表面有纳氏囊肿和粗大血管，触之易出血。子宫肌瘤慢性宫颈炎 诊断明确，拟行全宫术加双输卵管切除术，患者凝血功能正常，脊柱无特殊，椎管内麻醉无禁忌症，可以实施椎管内麻醉，患者为精准扶贫患者，取得医务科同意后实施PCEA，患者满意度高。
术后行抗炎止血对症治疗（抗生素选择头孢替唑及左氧氟沙星）。腹部加压沙袋，密切观察病情变化。切除物送病检。
术后注意观察事项: 注意生命体征及尿量变化。
病例来源：爱爱医
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