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双膝关节镜术后治疗肺栓塞治疗分析

发布人:

b****8其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:11

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病例摘要

【基本信息】女,69岁

【病案介绍】

主诉

患者女性,69岁。
双膝关节疼痛2年半,加重伴肿胀、功能障碍半个月,

现病史

入院后第3天在椎管内麻醉下行双膝关节镜部分滑膜切除、半月板成形、骨赘去除、髁间窝成形、滑膜软骨瘤取出术。术前常规实验室检查以及胸片、心电图等检查未见异常。手术时间40min,术中应用止血带2次总计35min。手术过程顺利。手术后第2天开始指导患者行股四头肌等长收缩、双下肢直腿抬高功能锻炼。手术后第3天开始指导患者下地活动。术后第6天患者家属给患者**双下肢后,患者下地时感心慌、胸闷、气短。卧床休息后,症状缓解。术后第7天患者再次突感心慌、胸闷、气短。

既往史

即往有高血压病史,常规服用降压药。

查体

血压130/80mmHg;神清,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心律100次/min,律齐,未闻杂音。肝脾均未触及。双下肢指凹性水肿。

辅助检查

急查血气示:PH7.485,氧分压90.5mmHg,二氧化碳分压27.2mmHg,氧饱和度97.1%。心电图:窦律,ⅢQ波,V1-4T波倒置。纤维蛋白原4.15g/L。心肌酶示:CK85U/LCK-MB11U/L。D-二聚体0.9mg/L。肺动脉强化CT示:双侧肺动脉主干及右侧中间动脉、下动脉,左侧上、下肺动脉及其远端分支栓塞。

【诊治过程】

初步诊断

诊断为双膝重度骨性关节炎、双膝滑膜软骨瘤病。

诊治经过

考虑为急性肺栓塞。迅速给予吸氧,给予静点硝酸甘油5mg,静推**3mg后患者心慌、胸闷、气短症状明显减轻。当天开始应用低分子肝素4100U皮下注射2/日,并于第2天开始口服华法林。术后第13天患者心慌、胸闷、气短症状完全消失。各项指标基本恢复正常。控制PT国际标准化比值在2-3后患者康复出院。

【其他】


【讨论】 我们的这例患者具备的以上高危因素有:年龄>65岁,肥胖。我们使用止血带的时间虽然远远小于60min。但是我们双下肢都使用了止血带,一侧放气完毕至另一侧开始充气时间间隔为9min。因为Jarrett等人证实心肺功能的改变与肢体静脉回流代谢负荷的增加密切相关。而在一侧止血带放气完毕不久时,开始给另一侧的止血带充气必将增加静脉回流代谢负荷。并且可能将一些已经形成的栓子带到肺脏中,从而引发急性肺栓塞。并且可以进一步增加静脉壁的损伤,从而为术后发生下肢深静脉血栓,甚至引发肺栓塞埋下了隐患。我们这例患者的家属对患者的下肢进行**,从而引起了栓子的脱落,最终发生了肺栓塞。临床发生肺栓塞的患者的症状往往并不典型,很少会出现咳血、胸痛、呼吸困难的三联征。这也为我们及时发现低中危肺栓塞的患者增加了难度。而心电图、心肌酶、血气诊断肺栓塞的特异度太低。根据欧洲心脏病学会(ESC)急性肺栓塞诊疗指南,我们可以发现:D-二聚体阴性预测值高。特异度、阳性预测值低。下肢静脉加压超声(CUS)检测近端DVT阳性可确诊PE。在治疗方面目前比较统一的观点为:溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗及外科手术治疗等;根据欧洲心脏病学会(ESC)急性肺栓塞诊疗指南,对血流动力学不稳定的大块肺栓塞患者,又无溶栓禁忌证时均应积极地进行溶栓治疗。抗凝治疗应该在发现肺栓塞的第一时间给予,早期及时而充分的抗凝是迅速缓解症状,减少肺栓塞复发的重要措施。其次,无论是症状性肺栓塞还是无症状性肺栓塞,抗凝治疗均应足程,控制PT国际标准化比值值在2-3,以减少肺栓塞的复发。对于一过性因素引起的肺栓塞,抗凝治疗需达到3个月。我们的这例患者行的关节镜手术为微创操作。这项手术并不是溶栓的绝对禁忌症。但肺动脉强化CT示肺主动脉的栓塞是轨道征的表现,为肺主动脉的不完全栓塞,并且患者血流动力学稳定(血压130/80mmH,心律100次/min)。因此不具备溶栓的指征,而对其抗凝治疗即可。

病例来源:爱爱医

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