【病案介绍】
主诉
发育正常，营养中等，神清语利。身皮肤粘膜无黄染，淋巴结无肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。甲状腺不大，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律65次/分，律齐,A2>P2;各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软、无压痛及反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。
现病史
发育正常，营养中等，神清语利。身皮肤粘膜无黄染，淋巴结无肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。甲状腺不大，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律65次/分，律齐,A2>P2;各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软、无压痛及反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。
既往史
发育正常，营养中等，神清语利。身皮肤粘膜无黄染，淋巴结无肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。甲状腺不大，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律65次/分，律齐,A2>P2;各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软、无压痛及反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。
查体
T：36.9℃，P：97次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg
发育正常，营养中等，神清语利。身皮肤粘膜无黄染，淋巴结无肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。甲状腺不大，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律65次/分，律齐,A2>P2;各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软、无压痛及反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。
辅助检查
发育正常，营养中等，神清语利。身皮肤粘膜无黄染，淋巴结无肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。甲状腺不大，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律65次/分，律齐,A2>P2;各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软、无压痛及反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
发育正常，营养中等，神清语利。身皮肤粘膜无黄染，淋巴结无肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。甲状腺不大，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律65次/分，律齐,A2>P2;各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软、无压痛及反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。
诊治经过
发育正常，营养中等，神清语利。身皮肤粘膜无黄染，淋巴结无肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。甲状腺不大，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律65次/分，律齐,A2>P2;各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软、无压痛及反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。
病例来源：爱爱医
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全部评论
路过。。。。。。。。。。。。。。
冠心病史不很明确呢，没有过心肌梗死，缘何心功能4级呢？这个程度的心衰，倍他受体拮抗剂禁忌使用了，应该做个心脏彩超，也许就是心肌病。
应再加用华法林，抗血栓，心哀纠正后行冠脉造影
喘定和左氧尽量不要一起用哦.... 是否已经发展为心肌病了呢？建议做个心彩...... 处置的很不错了，支持一个！ 我也有这个想法，这么多年了。回头劝劝……
喘定和左氧尽量不要一起用哦.... 是否已经发展为心肌病了呢？建议做个心彩...... 处置的很不错了，支持一个！