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这个小孩究竟是怎么了?你会想到是白血病?

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H*********P其他医务者

更新时间:2017-02-03 21:30

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病例摘要

【基本信息】男,20月+

【其他】


【 一般资料】 患者,男性,41岁,伐木工。入院时间:2012、7、1614:20
【 主诉】 黄蜂蜇伤全身瘙痒伴胸闷不适15分钟入院
【 现病史】 约15分钟前,患者于砍伐树木时不慎被数个黄蜂蜇伤头部及胸背部,当即感受伤处刺痛、麻木,遂之全身出现散在红斑、丘疹,同时伴有瘙痒及轻微胸闷不适,呕吐1次,为少量胃内容物,非喷射,二便未解。家属挤压伤处并用口允吸后急送入院。
【 体格检查】 神志清楚,痛苦表情,呼吸尚平稳,BP:128/76,口唇无紫绀,3个伤处均略红肿,未见毒刺,全身可及大片散在红斑、丘疹,搔抓不已,(输液中拍的相片,如下图),双肺听诊未及异常,HR:81次/min,律齐,无杂音,腹部等无明显异常。附图: 
【 辅助检查】 缺如
【 初步诊断】 蜂蜇伤
【 处理】 1、卧床休息,吸氧st,肾上腺素备用2、快速建立静脉通路,a、0.9%NS100ml+DXM15mgb、5%GS100ml+10%葡萄糖酸钙10mlc、5%GS500ML+VC3、0,西咪替丁0、6静脉滴注3、季德胜蛇药片常量研末口服,食醋涂患处4、西替利嗪片10mgpoqd5、密切观察神志及生命体征变化该患者输液1小时后诸症基本缓解,过程中未出现呼吸困难及血压下降等休克症状,输液毕,嘱继续观察、随诊。次日患者复诊,皮疹完全消退,但感频繁呃逆,不吐,无其它特殊不适,追溯病史,患者既往感冒输液时曾有类似症状出现,经对症治疗缓解,故考虑药源性可能性大(**?),测血压正常,故给予硝苯地平片10mgpotid一日后复诊恢复正常。近来,天气炎热,黄蜂活动较勤,已收治蜂蜇伤10余例,处理均大同小异,收效可。从前曾数次遇呼吸道感染高热患者使用头孢呋辛钠及**5mg静脉滴注亦见呃逆现象,一直还想当然的以为是头孢呋辛钠在捣乱呢!
【 请教】 故在此权当给大家提个醒!或许只是个体差异罢!不知大家有没有遇到过类似情况,如何处理此类呃逆?顺便给大家看看黄蜂蜇伤后次日伤处的表现,附图:

病例来源:爱爱医

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H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 49楼 沐恩译心 该患儿的父母都是很通情达理的人,整个诊疗过程中确实没有说过一句怨言,而我一小小基层的医生,水平有限但也算是尽力了。再说了,我是医院的,用药也是有据可查,只要我坚持诊疗原则,没有明显的过错,就算赖上了我,也会有人站出来主持公道的。

沐******心 新手达人

楼主,谢谢你发的这个病例,在警醒我们诊断思路不能完全按照书本上来,有时是需要不按常规出牌。 这个患儿家属没有赖上是你前期用药(在你手上时间不短啊)引发的白血病,也算你幸运了!

沐******心 新手达人

看到这个病例,我感觉是我的病人,我是这患儿主管医师,这孩子我查房时发现,全身淋巴结肿大,特别是耳后淋巴结明显,无明显压痛,活动差,同时发现肝脏无肿大,但脾脏肋下4cm,腹部仍可见皮肤破损,但我并不知这孩子以前皮肤改变,当时感觉诊断:白血病?,传染性单核细胞增多症?淋巴瘤?结核感染?败血症?,完善相关检查发现外周血中有幼稚细胞,其他检查结果未见明显异常,但血培养未归,准备给予第二天给予骨穿检查,但患儿家属要求转到上级医院治疗,故给予转院,随访后和我们推测一样,血液系统疾病,不过不要太悲观,现在急淋的临床缓解率是很高的,很多孩子都无病生存,况且现在大病救助! 建议给这位同仁加分!如果多一些这样的“接力”,这个论坛将更具魅力!

j****3 新手达人

看上去像“川畸病”多一点

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 45楼 zhanghaiyan1002 感谢zhanghaiyan老师前来支持诊断,没有想到我们还是老乡啊,更没有想到我们会在爱爱医里相遇,当初我送患儿去儿科门诊去检查时接诊的医师也是我们爱爱医的朋友呢!世界很大,有时真的也很小啊!期待您有空常来这里指导!该患儿前期的皮损点击以下链接可知: http://www.iiyi.com/med/thread-2182105-1.html

z****2 我爱企鹅

看到这个病例,我感觉是我的病人,我是这患儿主管医师,这孩子我查房时发现,全身淋巴结肿大,特别是耳后淋巴结明显,无明显压痛,活动差,同时发现肝脏无肿大,但脾脏肋下4cm,腹部仍可见皮肤破损,但我并不知这孩子以前皮肤改变,当时感觉诊断:白血病?,传染性单核细胞增多症?淋巴瘤?结核感染?败血症?,完善相关检查发现外周血中有幼稚细胞,其他检查结果未见明显异常,但血培养未归,准备给予第二天给予骨穿检查,但患儿家属要求转到上级医院治疗,故给予转院,随访后和我们推测一样,血液系统疾病,不过不要太悲观,现在急淋的临床缓解率是很高的,很多孩子都无病生存,况且现在大病救助!

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 43楼 天上星星 是啊!您的思路是很清晰的。现在回过头来我也有这样的想法,只是我在初时总是往常见病的方向想去了,没办法,我的能力有限啊!

天******星 我爱企鹅

不知道楼主之前有没有给患者做过 CRP 吗? 目前看血液病可能性不是很大,但是就这些资料排除不了。肝有没有肿大?单纯脾大还好些。 看来我的诊断思路还是正确的,只是没有想到会是急性淋巴细胞性白血病,这个皮肤皮疹病变是否可以考虑白血病的皮肤浸润并感染? 质地硬先是丘疹感染后疼痛 ?

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 40楼 天上星星 犹豫了好久。下午3:40我还是和患儿的母亲电话联系了,因为是常常来找我的患者,多有我的***,晚上有个头痛脑热什么的,有个号码,给点指导也比较容易。我愿意为他们提供便捷的医疗服务。他们对我也很好。一语未出,电话那头已然是泣不成声了。我知道,这不是终于确诊后的喜悦而是另一极端,许久,孩子的母亲告诉我,省医已经确诊了,是急性淋巴细胞性白血病,已在化疗中,摊上这个病,我能有什么办法呢!我沉默、不安着,木讷的我甚至没能说出几句安慰的话,心想或许我不该这样贸然去探究孩子的病情吧! 在回过头在看看孩子的病历吧!自2012、08、05——26我都做了些什么? 第一阶段(误):皮疹伴高热起病,白细胞偏低,中度贫血现象:考虑水痘、脓疱疮及营养不良所致。一直以消炎、抗病毒对症治疗。治疗第3天体温一直居高不下,左腹股沟可及一枚花生米大小淋巴结,活动度可,压痛(+),考虑所收集区域皮疹炎症所致。当时也曾心生疑问,究竟会是什么呢?但只是有个念头一闪而过,也许是能力的问题,也没有触摸到肝脾的大小且没有往这深处想。 第二阶段(再误):输液治疗第4天起,热渐退,患儿精神、饮食等一般情况明显好转。诸皮疹红肿等情况进一步减轻。恰遇一皮疹与其类似患儿,以为万事大吉了,甚至修正了诊断:脓疱疮。固有的白血病典型症状及体征在心理早已占了主导地位,且一度以为白细胞大致正常就不愿往这方面去多想,忽略了部分患儿在发病早期外周血白细胞数可正常或者减少,也没有及时将发热、淋巴结肿大、贫血、感染相联系。 第三阶段(开始醒悟):2012、08、13停止输液后,首诊症状已基本消失,但其家人却无意间发现全身多处淋巴结肿大,血常规仍呈现中度贫血现象,我也隐约预感到问题的严重性,不太可能是简单的炎症问题能解释,予转上级医院进一步诊治。但未果。 第四阶段:(反思)疾病的发生与发展并非完全按照书本上来,很多时候不按常规出牌,我应有足够的理论与经验去应对才行,爱爱医里与您共同学习、分享不失为一理想的捷径。该患儿在某种程度上也算是误诊误治了啊!只是我已尽了最大努力。但愿孩子能够早日平安康复! 谢谢朋友们的关注与支持了!

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 40楼 天上星星 下午和患儿的母亲联系了,答案请允许让我先憋着吧,我没有别的意思,请谅解。我只是还想看看有没有朋友愿意执着地朝着某一个方向努力。也请朋友们先回过头看看2#的链接,结合本次的病历,站在远处在细细审视......

天******星 我爱企鹅

朋友们多是误诊了啊...... 结果是什么病?

H*********P楼主 持之以恒LV1

朋友们多是误诊了啊......

靳中秀 中医内科主治医师

淋巴瘤可能? 必要时行淋巴结活检以及骨髓穿刺

z****6 新手达人

看了2楼的评论,弓形体病的可能性比较大。

钟智森 普通内科医师

回复 34楼 HJWHP 希望楼主有消息及时发上来吧 。

l****7 持之以恒LV3

病毒感染 淋巴结炎

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 33楼 zhongzhisen 考虑到患方的心情,暂未联系。因其是本地人,我想后期我还是能随访得到的,到时候会给朋友们一个交代!

钟智森 普通内科医师

去省医院以后什么情况了呢?楼主有没有继续跟踪了? 很期待结果。

c****6 新手达人

传染性单核细胞增多症?儿童Stills病? 需进一步检查:EB病毒抗体测定、血常规检查等等 建议检查异性淋巴细胞,和心脏冠脉B超

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 29楼 河西草原 在农村,猫、狗的小动物是有的,也有可能接触过,您怀疑会是什么寄生虫引起的呢?