慢性白血病伴脑梗死1例
发布人：
张豆豆中医科-中医综合科 主治医师
更新时间：2018-10-23 17:00
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【病案介绍】
主诉
确诊白血病5年，纳差乏力10天
现病史
患者5年前在蚌医一附院诊断为慢性淋巴细胞性白血病，未行特殊治疗，平素时有胃脘不适，腹胀纳差，近5年来进行性消瘦乏力，在我院对症治疗可缓解。10余天前无诱因下再发腹胀纳差，食欲减退，倦怠嗜睡，困重乏力，为求治，入我院，病程中神清，精神不振，无恶寒发热，无呕血黑便，无腹痛腹泻，食欲不振，小便正常，大便干少，夜眠不安
既往史
既往情况:较差。疾病史：有“慢性淋巴细胞白血病”病史5年，曾在蚌医附院治疗，近期未进行特殊治疗。有“脑梗死”病史3年余,遗留右侧口角低垂，言语不利，口角流涎，右侧肢体活动不利，服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙胶囊”，已停药半年余。传染病史：否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史。手术史：否认手术史。外伤史：否认外伤史。药物过敏史：否认药物过敏史。输血史：无。
查体
T：36.1℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：109/58mmHg
T:36.1℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:109/58mmhg。轮椅推入病房，形体消瘦，神清，精神差，右侧口角低垂，右侧口角流涎，气管居中。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心浊音界无扩大，心律76次/分，律齐，各听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，左侧肌力正常，右上下肢肌力IV级，双巴氏征阴性。舌暗胖大，苔薄白水滑，脉细滑。
辅助检查
10.4日查生化：葡萄糖(GLU)6.44mmol/L，总胆固醇(CHOL)2.65mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.78mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.48mmol/L，脂蛋白(a)(LP(a)307mg/L，谷丙转氨酶(ALT)2U/L.谷草转氨酶(AST)13U/L，肌酐(CREA)78.3umol/L，尿酸(UA)337umol/L。钾(K)4.12mmol/L，白细胞计数(WBC)86.9*10^9/L，淋巴细胞百分率(LYMPH%)80.7%，单核细胞百分比(MONO%)1.8%，中性粒细胞百分率(NEUT%)17.3%，淋巴细胞绝对值(LYMPH#)70.13*10^9/L，单核细胞绝对值(MONO#)1.56*10^9/L，中性粒细胞绝对值(NEUT#)15.03，血红蛋白测定(HGB)75g/L，红细胞比容(HCT)24.3%34，血小板计数(PLT)128*10^9/L，血小板平均体积(MPV)6.8fL。10.4日查胸部CT：1、两肺内散在分布结节状、斑片状及小结节状高密度影，请结合临床与老片比较。两侧胸腔积液(少量）。脾大，两侧腋窝多发小淋巴结影，请结合临床
【诊治过程】
初步诊断
中医诊断:1.内科癌病(脾虚湿盛证)
西医诊断:1.慢性白血病2.脑梗死后遗症
鉴别诊断
1.病毒感染引起的淋巴细胞增多，本病是多克隆性和暂时性的，淋巴细胞数随感染控制恢复正常
2.各种类别慢性白血病鉴别：
a.慢性骨髓性白血病：大部分病人血小板数目上升，脾脏肿大；
b.慢性淋巴性白血病：很少发生在中国人身上，好发的年纪主要是在中年以後，尤其是老年人；
诊治经过
患者入科后予完善检查，10.4日查生化：葡萄糖(GLU)6.44mmol/L，总胆固醇(CHOL)2.65mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.78mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.48mmol/L，脂蛋白(a)(LP(a)307mg/L，谷丙转氨酶(ALT)2U/L.谷草转氨酶(AST)13U/L，肌酐(CREA)78.3umol/L，尿酸(UA)337umol/L。钾(K)4.12mmol/L，白细胞计数(WBC)86.9*10^9/L，淋巴细胞百分率(LYMPH%)80.7%，单核细胞百分比(MONO%)1.8%，中性粒细胞百分率(NEUT%)17.3%，淋巴细胞绝对值(LYMPH#)70.13*10^9/L，单核细胞绝对值(MONO#)1.56*10^9/L，中性粒细胞绝对值(NEUT#)15.03，血红蛋白测定(HGB)75g/L，红细胞比容(HCT)24.3%34，血小板计数(PLT)128*10^9/L，血小板平均体积(MPV)6.8fL。10.4日查胸部CT：1、两肺内散在分布结节状、斑片状及小结节状高密度影，请结合临床与老片比较。两侧胸腔积液(少量）。脾大，两侧腋窝多发小淋巴结影，请结合临床。治疗上予营养脑细胞、补液、维持水电解质平衡等对症支持处理
诊断结果
约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
【分析总结】
约12小时前，患者无明显诱因出现头昏脑胀，头晕等症状，当时以为劳累过度，在家休息后发现言语不利，右侧肢体活动不协调，当时无发热，恶心，呕吐等症状，为诊治，家属送来我院就诊，门诊行头颅磁共振检查：左侧基底节区脑梗塞，以“脑梗塞”收住院，发病以来饮食睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
病例来源：爱爱医
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