主诉

患儿，男，1岁8个月。
于2016年5月10日因无明显诱因双眼肿胀、间断发热、皮肤淤点就诊于本院门诊。

现病史

查血常规白细胞计数（WBC）141.19×109/L，红细胞（RBC）2.68×1012/L，血红蛋白（HGB）60g/L，PLT17×109/L；外周血涂片中性粒细胞（N）2%，淋巴细胞（L）2%，原幼细胞96%，考虑急性白血病，转诊到外院治疗情况不详。2016年5月24日患儿再次至本院就诊并收入院。

查体

重度贫血貌，右眼肿胀不能睁开，周身散在暗红色淤点瘀斑，咽充血，扁桃体I度肿大，表面可见血性疱疹，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，余无其他阳性体征。

辅助检查

查血常规WBC4.06×109/L，RBC1.90×1012/L，HGB47g/L，PLT16×109/L。骨髓像示骨髓增生活跃，全片未见巨核细胞，血小板少见，POX－；免疫分型：异常细胞群体表达CD10+CD19+CD22+CD34+CD38+，不表达cIgM；融合基因阴性，染色体未见异常。

诊治经过

经**诱导治疗反应良好。于2016年6月4日开始予VDLP（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、**）方案诱导化疗；间断鞘内注射**（Dex）、阿糖胞苷（Ara-c）、甲氨蝶呤（MTX）三联药物防止中枢神经系统白血病；并以院内制剂参芪杀白汤加减辅助治疗。15天后骨髓像达缓解，临床症状消失。入院后63天，以环磷酰胺、阿糖胞苷、6-巯基嘌呤方案巩固化疗，此时RBC3.92×1012/L，HGB116g/L，PLT487×109/L；入院后76天血小板降至21×109/L，考虑化疗后骨髓抑制期。入院后80天患儿出现发热37.5℃；体格检查示咽充血，扁桃体I度肿大；双侧肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音；血常规WBC1.88×109/L，RBC3.12×1012/L，HGB88g/L，PLT210×109/L；胸片示双侧中下肺野纹理增多，沿其走行方向分布颗粒状和小片状阴影，密度中等，边缘模糊；考虑双侧支气管肺炎，加阿奇霉素、氨溴索静脉点滴，赖氨匹林静注。入院后83天体温39℃，血常规WBC5.08×109/L，RBC3.15×1012/L，HGB88g/L，PLT2253×109/L；外周血涂片中性粒细胞胞浆中可见中毒颗粒，红细胞大小不等，有核红细胞1个/100个有核细胞，血小板显著增多，散在分布，可见个别大血小板；凝血四项中活化部分凝血酶原时间（APTT）40.2s，余未见异常。次日发热好转，复查血WBC21.31×109/L，RBC3.35×1012/L，HGB92g/L，PLT1859×109/L，停用阿奇霉素，口服双密达莫及阿司匹林。8月8日患儿血常规WBC20.90×109/L，RBC3.50×1012/L，HGB97g/L，PLT1678×109/L；骨髓穿刺骨髓像示增生明显活跃，巨核细胞数量大致正常，分类25个巨核细胞，其中幼稚巨核细胞3个，产板型巨核细胞18个，裸核型巨核细胞4个，血小板大堆分布；免疫分型示异常细胞群体约占9.5%，表达CD38+CD34p+CD10+CD19+cCD79a+，考虑B系来源，不排除PreB、ProB阶段淋巴细胞。入院后94天患儿血常规WBC16.96×109/L，RBC3.37×1012/L，HGB97g/L，PLT963×109/L；骨髓像示增生明显活跃，全片可见巨核细胞176个，分类25个，其中产板型巨核细胞3个，裸核型巨核细胞22个，血小板易见。流式细胞术微量残留病（MRD）检测：CD34+CD10+CD19+细胞占0.66%，CD34－CD10+CD19+占1.67%，考虑为正常分化中的B系淋巴细胞，MRD（－）。患儿自入院后99天起，按儿童ALL全国方案，行下一阶段CAM方案治疗，此时血常规WBC8.21×109/L，RBC3.52×1012/L，HGB100g/L，PLT464×109/L。目前患儿病情平稳，仍在进一步巩固治疗中，但PLT仍有大幅度波动，见图1。

【讨论】 血小板增多的主要病理生理因素可分为3种：①克隆性血小板增多，包括原发性血小板增多症（ET）和其他骨髓增殖性疾病如慢性粒细胞白血病（CML）、原发性骨髓纤维化（MF）、真性红细胞增多症（PV）等；②家族性血小板增多；③ST。在儿童中，较常见的是ST。国内外文献中一般以PLT＞500×109/L为ST的诊断标准，外周血PLT在（500～700）×109/L为轻度，（700～900）×109/L为中度，＞900×109/L为重度，＞1000×109/L为极重度。根据国内外资料，儿童ST中PLT多为轻、中度升高，PLT＞1000×109/L的患儿占儿童ST的0.5%～3%。本例患儿在1周内，外周血PLT持续＞1000×109/L，属极重度ST。在不同年龄段儿童中，3岁以下婴幼儿由感染引起的ST发病率较高，且男性多于女性；7岁以上以自身免疫病、反跳性血小板增多为诱因的ST较多见，由感染所致比例显著低于3岁以下者。在儿童ST的所有发病诱因中，感染是首要的诱发因素，其中呼吸道感染又是感染性疾病中最多的疾病类型。有研究报道，呼吸道合胞病毒感染易引起ST，发生率为29.5%～40%，同时认为血小板增多可作为呼吸道合胞病毒感染的早期提示指标，并与下呼吸道感染严重程度呈正相关。部分条件致病菌所致婴儿败血症临床感染中毒症状轻微，仅表现为反复中低度发热，血小板持续增高。血小板极度增高（＞1000×109/L）患儿以婴幼儿细菌感染最为常见。缺铁性贫血是ST的常见病因之一，而婴儿期正是缺铁性贫血高发年龄，可能缺铁性贫血与感染共同导致血小板增多。目前，感染诱发ST的具体机制尚不完全清楚。但多数学者认为，在呼吸道感染诱发的ST中，炎症反应一方面可以导致组织缺氧，影响肺泡上皮细胞功能状态，导致血小板释放增加和重新分布；另一方面，还可通过诱导IL-6、IL-11、粒细胞-巨噬细胞集落**因子（GM-CSF），特别是血小板生成素（TPO）合成与释放，进而促进巨核细胞的增殖、分化、成熟，最终引起血小板升高。研究认为，肺脏也是巨核细胞聚集和血小板释放的重要部位，这与ST发生机制之间的关系也值得进一步关注。本例患儿是在大剂量CAM巩固化疗后骨髓抑制期刚结束，PLT恢复初期，并发双侧支气管肺炎时出现ST，其PLT在2天内由210×109/L激增至2253×109/L，有明显的巨核细胞增殖、血小板集中释放的表现，其间2次骨髓涂片中巨核细胞数量和分类变化也证实了这一点。另外本例患儿除呼吸系统感染这一主要诱因外，化疗后血小板减少症恢复过程中的反弹效应、化疗药物的作用等，都可能是ST的促进因素。本例患儿除1次PLT达到2253×109/L的高值外，在无感染诱因的情况下PLT也多次＞500×109/L，也提示其PLT升高诱发因素的多元性。ST极少发生血栓性并发症。国外一项大型研究报道，ST血栓发生率为1.6%，全部为局部静脉血栓，且都具有其他血栓高危因素，如手术后、肿瘤等。儿童ST罕见出现出血或血栓并发症，凝血功能无异常。治疗方面，目前认为ST患儿外周血血小板形态与功能均正常，因此即使是重度血小板升高，也不会引起血栓性或者出血性并发症，因此一般不需治疗；对于极重度者可酌情给予双密达莫和阿司匹林口服。本例患儿的临床处理遵循这一原则，在实践中也达到了预期效果。由于本例ST患儿的原发疾病为B淋巴细胞来源的急性高白细胞白血病，属于高危型，在并发双侧支气管肺炎，诱发ST后，对B淋巴系统也造成了影响，使骨髓中出现了一定比例的B系早期细胞，这在临床诊疗中对原发疾病状态的判定造成了干扰。骨髓细胞形态学和流式细胞技术免疫分型的综合应用，对于准确界定原发疾病状态，判定ST诱因起到了重要作用。