【病案介绍】
主诉
患儿男4岁上幼儿园体重15KG
主因咳嗽3天来诊。
现病史
于2天前下午光**玩耍后出现咳嗽伴流涕，且逐渐加重，夜间和晨起加重。无寒颤、发热，无恶心，呕吐。无明显呼吸困难。在家自服止咳药物效果不佳（用药不详）来诊。自发病以来，患儿精神可，食欲不佳，大小便正常。
既往史
既往无肝炎结核病史，无遗传病史，无药物过敏史及手术外伤史。
个人史
生于原籍，未到过疫区、牧区。自小体弱多病，未按时接种疫苗。
查体
T：36.4℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：未测mmHg
，发育正常，营养中等，精神可，自动**，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，淋巴结无肿大。头颅无畸形。咽充血，扁桃体1度肿大。颈软无抵抗。气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音。心前区无隆起，心律90次/分，律齐各瓣膜未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛，肠鸣音正常存在，4次/分。**及外生殖未查。脊柱四肢无畸形。神经系统未见异常。
辅助检查
，发育正常，营养中等，精神可，自动**，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，淋巴结无肿大。头颅无畸形。咽充血，扁桃体1度肿大。颈软无抵抗。气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音。心前区无隆起，心律90次/分，律齐各瓣膜未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛，肠鸣音正常存在，4次/分。**及外生殖未查。脊柱四肢无畸形。神经系统未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
，发育正常，营养中等，精神可，自动**，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，淋巴结无肿大。头颅无畸形。咽充血，扁桃体1度肿大。颈软无抵抗。气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音。心前区无隆起，心律90次/分，律齐各瓣膜未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛，肠鸣音正常存在，4次/分。**及外生殖未查。脊柱四肢无畸形。神经系统未见异常。
诊治经过
，发育正常，营养中等，精神可，自动**，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，淋巴结无肿大。头颅无畸形。咽充血，扁桃体1度肿大。颈软无抵抗。气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音。心前区无隆起，心律90次/分，律齐各瓣膜未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛，肠鸣音正常存在，4次/分。**及外生殖未查。脊柱四肢无畸形。神经系统未见异常。
病例来源：爱爱医
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全部评论
氨溴索加阿奇霉素静滴
我一般给予阿米卡星加头孢拉定
我们一般选择 先给患儿血常规，胸片检查，进一步采取痰培养。经验用药方案，阿莫西林克拉维酸钾，1.5g，Qd沐舒坦，24mg，Qd炎琥宁200mg，Qd再做雾化，普令克米舒1支，Bid；再对症处理，美林降温，每4h测体温，再观察，同时不排除支原体肺部感染！！！
这种情况，我一般是点滴头孢，氨溴索，口服阿奇，普米克，可必特雾化吸入，效果不错。
回复 19楼 学无止境98号 阿奇霉素和病毒唑可以一起输呀？
回复 20楼 学无止境98号 阿奇霉素和病毒唑可以一起输呀？
阿奇霉素和病毒唑可以一起输呀？
向家属解释后，调整治疗方案，基础不变，加一组阿奇病毒唑，临时用了一天地米4mg。连续5天痊愈。感谢大家！有花香香……
加重了，没问问家属是不是经常晚上踢被子。 问了，得找原因向家属解释。理由就是患儿免疫力低，又感冒了。
加重了，没问问家属是不是经常晚上踢被子。
楼上的，我想问下，四岁小孩沐舒坦三十毫克多不多？ 怎么说呢，理论讲是有点多，不过临床上用量都普遍大。
楼上的，我想问下，四岁小孩沐舒坦三十毫克多不多？
体温高，咳嗽加重，肺部哮鸣音，应该是细菌感染所致，建议更换抗生素，同意楼上用阿奇，对支原体也有效
回复 8楼 落魄医生1 感谢您的指点，说的对，但用药是和患者体质有很大关系。不过这次可能就让你治好了。 鲜花香香！
回复 5楼 五子登科 扁桃体1度肿是否有脓点，无脓性分泌物。
患儿发热，喘，双肺干湿啰音，考虑为肺炎，病毒合并细菌感染可能性大。进一步检查血常规，必要时查胸片，注意排除气管异物的可能。 1. 0.9%NS100ml 头孢曲松 1.0 Sig: i.v.d** qd 2. 5%GS250ml 阿奇霉素 0.20 Sig: i.v.d** qd 3. 氨溴索注射液 15 mg Sig:i.v.d** qd 4. 沙丁胺醇 1.6 mg 一日三次口服
同意大家的诊断，不排除支原体感染的可能
诊断： 1. 喘息性支气管炎，依据：患儿 男4岁 上幼儿园，此次主因咳嗽3天来诊 ，治疗第4天突然病情加重，出现发热38.5°，且咳嗽加重。两肺喘鸣音明显。行胸片检查，故诊断。 2. 支原体肺炎 ，患儿咳嗽，发热，年龄小，上幼儿园，治疗后咳嗽加剧，要考虑，支原体感染可能，行支原体抗体检查， 3. 气管哮喘不考虑，患儿既往无遗传病史，无药物过敏史 未按时接种疫苗，患儿首次喘息故不考虑。 1. 0.9%NS100ml 头孢甲肟 0.6 Sig: i.v.d** 一日二次 2. 5%GS250ml 红霉素 0.25 Sig: i.v.d** Qd 3. 顺尔宁 4mg Sig: p.o Qd 4. 美普清 一片，一日一次 5.如果喘息严重的话加米乐松静滴
建议加阿奇试下，排除支、衣原体感染。不过小弟在此弱弱的羡慕一下，我连4带头孢都是只闻其名未见其实啊~~~我们这最多只有3带的头孢噻肟钠
诊断： 1.上呼吸感染 2.肺部感染不除外支原体肺炎 3.待除外支气管哮喘 ！ 如果有条件的做下辅助检查。 再说说你的用药：咽红.....头孢吡肟虽然抗菌谱广，对革兰氏阴阳菌都有效果，但是它对上呼吸道感染的效果不如1，2，3代 对上呼吸道感染的比较有效的如头孢呋辛钠、头孢匹胺、头孢米诺...... 还有患儿第4天突然加重时，你有没有检查咽部？是否充血加重或扁桃体肿大了呢？ 有条件还是做下支原体和血常规..... 本例心肌炎暂时可以不考虑 如果是我，我会重新体检，仔细鉴别发热是咽部充血严重了，还是其他原因.... 1. 0.9%NS100ml 头孢米诺钠 1.0 DEX 2~3mg Sig: i.v.d** Qd 2. 5%GS200ml 阿奇霉素 150mg Sig: i.v.d** Qd 3. 顺尔宁 4mg Sig: p.o Qd 4. 富露施颗粒 0.2 Sig：p.o Bid 5.如果喘息严重的话加服博利康尼 1.0 Sig：p.o Tid