【病案介绍】
主诉
患儿，女，3岁。
咳嗽、发热1周。
现病史
患儿1周前无诱因出现咳嗽及发热，为求诊治***。患儿个人史、既往史、家族史无特殊记述。
查体
体温39℃，呼吸35次/min,脉搏120次/min,血压7.8/11.6kPa.急性病容，发育正常。皮肤黏膜无黄染、无皮疹、无出血点，浅表淋巴结无肿大。右肺叩诊浊音，右肺呼吸音减低；腹软，肝脾未及异常肿大；脊柱四肢活动无受限。神经系统查体未见异常。
辅助检查
血常规：白细胞（WBC）17.4×109/L,其中中性粒细胞（N）0.76;血红蛋白（Hb）116g/L;血小板（PLT）373×109/L.C反应蛋白（CRP）122mg/L（正常值0——8mg/L）；胸部X线平片（图1a）：右下肺炎症、右侧胸膜炎。超声心动：心脏结构无异常。入院第2日行胸腔穿刺术，引流出胸腔积液200mL,外观黄色浑浊，pH7.0,WBC8.3×109/L,N0.90,葡萄糖2.4mmol/L,蛋白40g/L,LDH460U/L.胸腔积液及血清支原体抗体阳性；体液细菌学培养（血液、胸腔积液、痰）均阴性。肝肾功能正常。PPD试验（+）。
【诊治过程】
诊治经过
入院后诊断为“肺炎、胸膜炎”,经抗生素治疗后，症状逐步减轻，精神食欲好转。入院第6天体温降至正常，复查胸部B超显示胸腔积液消失。入院第8天夜间，患儿剧烈咳嗽后出现喘息、呼吸困难，进行性加重。查体发现患儿神志清楚，轻度发绀，鼻搧，呼吸及心律明显增快，右侧胸廓略膨隆，右肺叩诊鼓音且呼吸音略低；心律齐、心音略低；腹部、四肢无异常。即刻行胸部X线平片（图1b）疑为“粘连性气胸，不除外张力性气胸”.后行胸部CT（图1c）提示：右侧胸廓稍膨隆、心脏及大血管影向左侧移位、右侧胸膜增厚；右侧胸腔间大量气体影，其内可见分隔和少量气液平面；右肺压迫性不张，其内密度不均，可见多发不规则含气腔；左肺纹理重。图1患儿X线平片及CT图像
病例来源：爱爱医
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全部评论
学习了。。。。。。。。。。
今天又冲了些电，
该病例比较简单，一看便知晓，但是众所周知，现在小儿患者，家长急得要死。严重影响共作，医生一定要有魄力，能够稳得住就干了一大半事情了。
?
支原体感染合并胸膜炎，建议去医院作细菌培养确定敏感菌后对症治疗，
感谢大家的关注和支持，现将答案公布如下： 此患儿首发症状为肺部感染，伴胸膜受累，在治疗过程中出现进行性呼吸困难和肺部影像学变化。呼吸困难的病因需考虑呼吸、心血管、神经肌肉、内分泌或代谢等方面问题，因此分析病因集中于呼吸系统疾病。 既往健康的儿童出现严重呼吸道感染，临床医生至少要考虑机体防御能力和病原两方面因素。前者除机体免疫系统外，还包括正常气道结构、协调的吞咽功能及良好的纤毛清除能力等，后者包括病原种类及病原毒力，结合本例，至少应考虑到金黄色葡萄球菌感染。 治疗过程中出现此类突变，病因与诊疗大致有3个 方向。第一，累及胸膜的疾病，包括张力性气胸、脓气胸、支气管胸膜瘘等，常需胸腔穿刺；第二，支气管或气道不全阻塞，主要原因有异物、分泌物阻塞、支气管 壁结构异常等，首选为支气管镜检查，因其兼具诊断和治疗作用；第三，支气管肺发育异常，如先天性肺腺瘤样畸形、肺囊肿、大叶性气肿等，危急情况下需行急症 肺段或肺叶切除术。上述措施均为侵入性治疗，选择不当会危及生命，因此判断病因格外重要。支气管不全阻塞的影像学改变主要以肺段、肺叶均匀性充气过度为 主，少见类似此患儿胸部CT“不规则含气空腔”的囊性改变；其次，判断“右侧胸腔间大量气体影，其 内可见分隔和少量气液平面”这一征象是胸膜腔内改变，还是与右肺内“不规则含气空腔”一样是极度扩张充气的肺组织，没有“金标准”可循，需综合分析。在儿 童期，先天性支气管肺发育异常的突出表现是感染和喘息，此患儿的影像学改变符合此类疾病特点。分析病因后，需要评估患儿的风险程度，即肺代偿能力和病变进 展情况，连续进行血气分析和影像学观察很必要。若条件允许，还可进行血管造影和核素扫描。 此患儿经过1周保守治疗后，行肺叶切除术，术后病理证实为右肺先天性肺腺瘤样畸形。 （感谢天津市儿童医院 徐勇胜老师）
支原体感染合并胸膜炎，建议去医院作细菌培养确定敏感菌后对症治疗，
初步诊断：细菌性肺炎并脓气胸？肺大疱？复查肺部CT，必要时做增强CT扫描，检查血气分析、复查血液、胸腔积液、痰液等细菌学培养。针对致病菌对药物的敏感性，足量使用抗生素控制感染，若诊断为肺大疱可手术切除；若诊断为脓气胸可穿刺放气后胸腔闭式引流术。
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