【 病例摘要】
撞伤后头痛伴出血一小时余这个是同事小丽十月十一日晚十一时的病例，比较有意思。
【 一般资料】
患者：男，24岁。
【 主诉】
撞伤后头痛伴出血一小时余。
【 现病史】
患者一小时前饮酒后骑摩托车与另一摩托相撞，摔于地上，伤时感头痛，伴上唇流血，无昏迷、呕吐、抽搐、大小便失禁等。未处理而送诊。
【 体格检查】
T36.8P92R22BP140/80发育正常，营养中等，神志清楚，扶入诊室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，额顶部有大小约4*2CM皮肤擦伤，右前额2*6CM皮肤擦伤，局部渗血，左枕部约4*4CM头皮下血肿，局部皮肤发红。上唇正中内侧约1CM皮肤裂伤，深及皮下，少量渗血。双侧瞳孔约2.5MM,光反射灵敏。耳道、鼻腔无异常分泌物，口腔可闻及酒精味。颈无异常，气管居中。胸廓无畸形，无压痛，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿型罗音。心律92,律齐，无杂音。腹平、软，肝脾未触及肿大，肝肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱呈生理弯曲，四肢肌力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
【 既往史】
既往史、个人史、家族史：无特殊。
【 治疗】
来诊检查后，急平车检查。出门即呕吐，为胃内容物，量约500ML,非喷射状。查头部CT无异常。以“皮肤软组织损伤、酒精中毒”送入神外。
【 讨论问题】
该病人还需注意什么？
全部评论
像这样的病人，在基层都是要求，督促家属赶紧上大医院做ct检查，可有些就是不听话，说病人好好的，舍不得钱，很然人恼火。
回复 16楼 随医生 心术还真没时间看。还出电影呢，叫人笑掉大牙不说，回头歪带着全科也给笑了。
学习了，跟心术里一个小孩类似。冷哥应该出本急诊科的心术
回复 7楼 孤风静雨 错了错了。
回复 12楼 aidom 哈哈哈。错了，错了，写了半天的CM，写顺溜了。 小脑出血的确容易切漏了。这个CT切的也不算高，脑干显示了的。
后脑勺的外伤，CT很容易漏诊的。CT很容易漏掉小脑。
回复 孤风静雨 是的。瞳孔2.5CM。 首次CT未能明确诊断的原因可能有：一、初发破裂，CT不能发现；二，已有少量出血，迅速被脑脊液稀释，致使CT不能显示。 又不是拍鬼片，瞳孔有那么大的吗？应该单位是毫米才对吧。
患者每个症状都需要合理的解释，症状用病情解释不通的一定要非常小心。呵呵，太实在了，医者就得这样，呵呵
该病人，住院该止血、促醒、营养脑细胞等治疗，五小时后，出现呼之不应，瞳孔表笑，约2.0CM反应迟钝，急复查头部CT示：脑室出血，四脑室铸型，双侧脑室扩大，有梗阻性脑积水表现。告知家属：若脑积水持续加重，可突发枕骨大孔疝致呼吸心跳骤停、死亡。应急行“双侧脑室钻孔引流术”。 所以针对“头外伤”，首先要CT排除出血。即便CT正常，也只能说，出血可能性比较小。而不能直接说人家没有脑出血。冷丁以前坐诊时，总觉着说这话心虚，几百块钱的CT都做了，还不给个囫囵话？医生咋当的。见得多了，也便积累了经验，仍需观察24小时，特别是前8小时。即便是72小时没事，今后出现迟发性硬膜下血肿的可能性也有。再加上一句，一般情况下很少，但要注意。精神、神志、头痛、呕吐等注意事项一说。病人若有怨言。拉出几个活生生的例子。肯定没话说。 拍下该病人前后的CT，及手术记录。大家参考。 使我怀疑有不对的地方是：患者呕吐肠鸣不是很对称，加上心律那么快。我觉得象这种患者每个症状都需要合理的解释，症状用病情解释不通的一定要非常小心。
这样的病例的真的不能掉以轻心，脑内出血，严重形成脑疝，抢救都难了！
z****1： 是的，首诊医生不能掉以轻心
回复 7楼 孤风静雨 是的。瞳孔2.5CM。 首次CT未能明确诊断的原因可能有：一、初发破裂，CT不能发现；二，已有少量出血，迅速被脑脊液稀释，致使CT不能显示。
2.5cm吗？ 瞳孔
图片没处理好。 一二是初发时。三四是5小时后。最后一张，画蛇添足。
这种脑外伤的确不能掉以轻心，早些年（80年代）我们这一市级医院的外科医生殖器夜班时就因病人只有头皮外伤简单包扎后让病人坐走廊观查，自己睡觉，接过小时后病人死亡的悲剧。病人还是一现役军人
该病人，住院该止血、促醒、营养脑细胞等治疗，五小时后，出现呼之不应，瞳孔表笑，约2..0MM反应迟钝，急复查头部CT示：脑室出血，四脑室铸型，双侧脑室扩大，有梗阻性脑积水表现。告知家属：若脑积水持续加重，可突发枕骨大孔疝致呼吸心跳骤停、死亡。应急行“双侧脑室钻孔引流术”。 所以针对“头外伤”，首先要CT排除出血。即便CT正常，也只能说，出血可能性比较小。而不能直接说人家没有脑出血。冷丁以前坐诊时，总觉着说这话心虚，几百块钱的CT都做了，还不给个囫囵话？医生咋当的。见得多了，也便积累了经验，仍需观察24小时，特别是前8小时。即便是72小时没事，今后出现迟发性硬膜下血肿的可能性也有。再加上一句，一般情况下很少，但要注意。精神、神志、头痛、呕吐等注意事项一说。病人若有怨言。拉出几个活生生的例子。肯定没话说。 拍下该病人前后的CT，及手术记录。大家参考。
病例特点： 1年轻男性，饮酒后车祸头部外伤史 2头痛伴呕吐，无昏迷。心律稍快，肠鸣正常。病理反射- 3 脑CT - 现讨论：该病人还需注意什么？ 1 密切观察生命体征 2 24小时后复查脑CT 注意排除硬膜外、下血肿。 3 注意腹部情况，排除胰腺炎、腹腔脏器损伤。
首次CT扫描颅内未发现脑出血者，仍需密切观察，特别要注意无论任何类型的颅脑创伤患者首次CT检查未见明显病灶而发现在观察中出现意识障碍进行性加重或症状缓解后再度发生头痛、头晕或精神较差时，应及时CT追踪复查；约9%的患者可出现迟发血肿，多发生在48-72小时内。因此，病人最好入院观察三天，以便出现问题及时处理！极少数病人因CT正常而不愿住院，回家后不予重视，一旦迟发脑出血后来不及就医，血的教训！