主诉

典型病例：女，42岁，
机床卷人导致右拇指撕脱性离断伤后2h入院。

查体

右拇指完全离断伴皮肤软组织脱套伤，指体尚完整，皮肤软组织挫伤严重，指腹有点片状疲斑。骨离断平面：右拇指掌指关节水平；皮肤撕脱平面：掌侧掌骨颈平面，背侧达第一掌骨中段平面；肌键撕脱平面：拇长屈肌键、伸肌键均从键腹交界处抽出，拇长屈肌键抽出约17cm,拇长伸肌键抽出约16cm.术中探查见拇尺掌侧固有动脉自近端抽出约3cm,指固有神经自近端抽出约5cm.断面软组织损伤严重。清创后根据软组织条件短缩指骨约1cm,用五孔钢板将第1掌指关节融合固定。将拇长屈肌键、伸肌键各保留5cm,断端与键鞘及周围软组织缝合，将右拇指指间关节键固定于屈曲150位。于鼻烟窝处暴露挠动脉腕背支，见挠动脉腕背支与拇尺掌侧固有动脉的距离约9cm在前臂掌侧切取与挠动脉腕背支直径接近的浅静脉约10cm,倒置后桥接吻合拇尺掌侧固有动脉和挠动脉腕背支。显微镜下探查第1掌骨背侧的挠神经浅支，将双侧指固有神经山掌侧绕至掌骨背侧直接与挠神经浅支吻合指背静脉损伤较轻，清创后直接吻合3条指背静脉。

【病例摘要】 发生拇指旋转撕脱离断时拇尺掌侧固有动脉从近端撕脱抽出，其牵拉作用常累及食指挠掌侧固有动脉，引发动脉痉挛甚至内膜损伤，将其转位吻合可影响拇指血供，使再植成功率降低。另外，将食指的掌侧固有神经移位给拇指可影响食指的感觉功能。基于传统术式的不足，我们对拇指旋转撕脱离断的再植术式进行了改良。切取前臂掌侧静脉倒置后桥接吻合挠动脉腕背支和拇尺掌侧固有动脉，从而避免牺牲其他手指的血供。双侧指固有神经绕至掌骨背侧与挠神经浅支吻合，不需要移植神经或者转位其他手指的神经来修复。木研究对采用改良拇指旋转撕脱离断再植术的病例进行回顾性分析，总结术式特征及操作要点，评估再植术后的拇指外观及功能恢复情况。
【处理】 （一）麻醉与清创：臂丛神经阻滞麻醉，上臂扎气压止血带。常规于显微镜视下对血管、神经进行清创处理（二）骨关节修复：根据软组织条件短缩指骨1.0——1.5cm,以钢板固定2例、克氏针固定5例（三）肌键修复：保留拇长屈肌键、伸肌键各5——6cm,断端与键鞘或周围软组织缝合，将拇指指间关节键固定于屈曲150位。二期行肌键转位修复1例，以环指指浅屈肌键转位修复拇长屈肌键、示指固有伸肌键转位修复拇长伸肌键（四）血管及神经修复：指动脉修复，于鼻烟窝处暴露挠动脉腕背支，按照缺损长度切取前臂掌侧浅静脉，倒置后桥接吻合拇尺掌侧固有动脉和挠动脉腕背支（图1）。指静脉修复，直接吻合2——3条指背静脉6例、静脉移植修复1例。图1动脉修复示念图a切取与挠动脉腕背支直径接近的前臂掌侧浅静脉b将前臂掌侧浅静脉倒置后桥接吻合拇尺掌侧固有动脉和挠动脉腕背支指固有神经修复，均山掌侧绕至掌骨背侧直接与挠神经浅支吻合术后处理术后卧床，局部烤灯照射1周，常规给子抗炎、抗凝、抗痉挛药物治疗，观察拇指颜色、张力、温度及毛细血管反应，术后第14天拆线。4周后进行拇指内收、外展、对掌、对指功能锻炼，预防虎口挛缩。图1动脉修复示念图a切取与挠动脉腕背支直径接近的前臂掌侧浅静脉b将前臂掌侧浅静脉倒置后桥接吻合拇尺掌侧固有动脉和挠动脉腕背支结果松止血带后见再植拇指血流恢复，血运良好术后拇指成活，随访12个月时右拇指指甲生长良好，指端感觉恢复达S4级，两点辨别觉8mm,患者对拇指外形及功能恢复满意（图2）。图2右拇指旋转撕脱离断a术前外观照示拇指J:掌指关节平面旋转撕脱离断b拇指改良再植术后外观c术后12个月后拇指外观d术后12个月患者可握笔写字
【讨论】 改良拇指旋转撕脱离断再植术式的特点我们认为改良拇指旋转撕脱离断再植术式有如下特点：（1）用静脉血管移植桥接动脉解决动脉缺损问题。动脉供血无须通过转位其他手指的指动脉，川-避免牺牲其他手指的血供，减少犷手部瘫痕。（2）静脉移植的血管吻合部位在鼻烟窝处和融合的掌指关节背侧，于显微镜下容易摆放，显露充分，视野开阔，相对降低犷显微镜下血管吻合的难度，提高犷血管吻合的成功率。（3）前臂掌侧静脉血管丰富，可根据受区需要选择合适直径和长度的静脉，不影响前臂静脉回流。（4）神经抽出长度较长，足够绕至掌骨背侧直接与挠神经浅支进行吻合，无须移植神经或转位其他手指神经进行修复。