【病案介绍】
主诉
用丁胺卡那霉素加头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液治疗10天后，换成丁胺卡那霉素加哌拉西林钠舒巴坦钠注射液治疗，治疗11d后，体温恢复正常，皮疹消失，病情控制出院。细菌学检查分3次从不同部位，抽取静脉血10mL于Bact/AlertSA专用血培养瓶中培养，置Bact/Alert3D培养仪内37℃自动监测，24h后发出阳性报警，用接种环划线接种于血琼脂平板，35℃，需氧培养18-24h后，可见细菌生长，菌落较小，针尖大，呈灰白色，圆形，边缘整齐，不溶血。涂片染色为革兰阳性球菌，星形或短链状排列。生化反应：无动力，触酶，杆菌肽，精氨酸双水解酶，乳糖，**糖，甘露醇、山梨醇、棉子糖试验阴性，水杨苷、蔗糖、海藻糖试验阳性。经Vitek-32系统GPI卡鉴定为**链球菌，鉴定编码74461330000，可信度99%。药敏试验：用Vkek-32系统GPS-TA卡做药敏试验，该菌对丁胺卡那霉素、氨苄青霉素、青霉素G、万古霉素、左旋氧氟沙星、四环素、呋喃妥因、庆大霉素均敏感。
现病史
用丁胺卡那霉素加头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液治疗10天后，换成丁胺卡那霉素加哌拉西林钠舒巴坦钠注射液治疗，治疗11d后，体温恢复正常，皮疹消失，病情控制出院。细菌学检查分3次从不同部位，抽取静脉血10mL于Bact/AlertSA专用血培养瓶中培养，置Bact/Alert3D培养仪内37℃自动监测，24h后发出阳性报警，用接种环划线接种于血琼脂平板，35℃，需氧培养18-24h后，可见细菌生长，菌落较小，针尖大，呈灰白色，圆形，边缘整齐，不溶血。涂片染色为革兰阳性球菌，星形或短链状排列。生化反应：无动力，触酶，杆菌肽，精氨酸双水解酶，乳糖，**糖，甘露醇、山梨醇、棉子糖试验阴性，水杨苷、蔗糖、海藻糖试验阳性。经Vitek-32系统GPI卡鉴定为**链球菌，鉴定编码74461330000，可信度99%。药敏试验：用Vkek-32系统GPS-TA卡做药敏试验，该菌对丁胺卡那霉素、氨苄青霉素、青霉素G、万古霉素、左旋氧氟沙星、四环素、呋喃妥因、庆大霉素均敏感。
既往史
用丁胺卡那霉素加头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液治疗10天后，换成丁胺卡那霉素加哌拉西林钠舒巴坦钠注射液治疗，治疗11d后，体温恢复正常，皮疹消失，病情控制出院。细菌学检查分3次从不同部位，抽取静脉血10mL于Bact/AlertSA专用血培养瓶中培养，置Bact/Alert3D培养仪内37℃自动监测，24h后发出阳性报警，用接种环划线接种于血琼脂平板，35℃，需氧培养18-24h后，可见细菌生长，菌落较小，针尖大，呈灰白色，圆形，边缘整齐，不溶血。涂片染色为革兰阳性球菌，星形或短链状排列。生化反应：无动力，触酶，杆菌肽，精氨酸双水解酶，乳糖，**糖，甘露醇、山梨醇、棉子糖试验阴性，水杨苷、蔗糖、海藻糖试验阳性。经Vitek-32系统GPI卡鉴定为**链球菌，鉴定编码74461330000，可信度99%。药敏试验：用Vkek-32系统GPS-TA卡做药敏试验，该菌对丁胺卡那霉素、氨苄青霉素、青霉素G、万古霉素、左旋氧氟沙星、四环素、呋喃妥因、庆大霉素均敏感。
查体
T：37.4℃，P：30次/分，R：20次/分，BP：78/45mmHg
用丁胺卡那霉素加头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液治疗10天后，换成丁胺卡那霉素加哌拉西林钠舒巴坦钠注射液治疗，治疗11d后，体温恢复正常，皮疹消失，病情控制出院。细菌学检查分3次从不同部位，抽取静脉血10mL于Bact/AlertSA专用血培养瓶中培养，置Bact/Alert3D培养仪内37℃自动监测，24h后发出阳性报警，用接种环划线接种于血琼脂平板，35℃，需氧培养18-24h后，可见细菌生长，菌落较小，针尖大，呈灰白色，圆形，边缘整齐，不溶血。涂片染色为革兰阳性球菌，星形或短链状排列。生化反应：无动力，触酶，杆菌肽，精氨酸双水解酶，乳糖，**糖，甘露醇、山梨醇、棉子糖试验阴性，水杨苷、蔗糖、海藻糖试验阳性。经Vitek-32系统GPI卡鉴定为**链球菌，鉴定编码74461330000，可信度99%。药敏试验：用Vkek-32系统GPS-TA卡做药敏试验，该菌对丁胺卡那霉素、氨苄青霉素、青霉素G、万古霉素、左旋氧氟沙星、四环素、呋喃妥因、庆大霉素均敏感。
辅助检查
用丁胺卡那霉素加头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液治疗10天后，换成丁胺卡那霉素加哌拉西林钠舒巴坦钠注射液治疗，治疗11d后，体温恢复正常，皮疹消失，病情控制出院。细菌学检查分3次从不同部位，抽取静脉血10mL于Bact/AlertSA专用血培养瓶中培养，置Bact/Alert3D培养仪内37℃自动监测，24h后发出阳性报警，用接种环划线接种于血琼脂平板，35℃，需氧培养18-24h后，可见细菌生长，菌落较小，针尖大，呈灰白色，圆形，边缘整齐，不溶血。涂片染色为革兰阳性球菌，星形或短链状排列。生化反应：无动力，触酶，杆菌肽，精氨酸双水解酶，乳糖，**糖，甘露醇、山梨醇、棉子糖试验阴性，水杨苷、蔗糖、海藻糖试验阳性。经Vitek-32系统GPI卡鉴定为**链球菌，鉴定编码74461330000，可信度99%。药敏试验：用Vkek-32系统GPS-TA卡做药敏试验，该菌对丁胺卡那霉素、氨苄青霉素、青霉素G、万古霉素、左旋氧氟沙星、四环素、呋喃妥因、庆大霉素均敏感。
【诊治过程】
初步诊断
用丁胺卡那霉素加头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液治疗10天后，换成丁胺卡那霉素加哌拉西林钠舒巴坦钠注射液治疗，治疗11d后，体温恢复正常，皮疹消失，病情控制出院。细菌学检查分3次从不同部位，抽取静脉血10mL于Bact/AlertSA专用血培养瓶中培养，置Bact/Alert3D培养仪内37℃自动监测，24h后发出阳性报警，用接种环划线接种于血琼脂平板，35℃，需氧培养18-24h后，可见细菌生长，菌落较小，针尖大，呈灰白色，圆形，边缘整齐，不溶血。涂片染色为革兰阳性球菌，星形或短链状排列。生化反应：无动力，触酶，杆菌肽，精氨酸双水解酶，乳糖，**糖，甘露醇、山梨醇、棉子糖试验阴性，水杨苷、蔗糖、海藻糖试验阳性。经Vitek-32系统GPI卡鉴定为**链球菌，鉴定编码74461330000，可信度99%。药敏试验：用Vkek-32系统GPS-TA卡做药敏试验，该菌对丁胺卡那霉素、氨苄青霉素、青霉素G、万古霉素、左旋氧氟沙星、四环素、呋喃妥因、庆大霉素均敏感。
诊治经过
用丁胺卡那霉素加头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液治疗10天后，换成丁胺卡那霉素加哌拉西林钠舒巴坦钠注射液治疗，治疗11d后，体温恢复正常，皮疹消失，病情控制出院。细菌学检查分3次从不同部位，抽取静脉血10mL于Bact/AlertSA专用血培养瓶中培养，置Bact/Alert3D培养仪内37℃自动监测，24h后发出阳性报警，用接种环划线接种于血琼脂平板，35℃，需氧培养18-24h后，可见细菌生长，菌落较小，针尖大，呈灰白色，圆形，边缘整齐，不溶血。涂片染色为革兰阳性球菌，星形或短链状排列。生化反应：无动力，触酶，杆菌肽，精氨酸双水解酶，乳糖，**糖，甘露醇、山梨醇、棉子糖试验阴性，水杨苷、蔗糖、海藻糖试验阳性。经Vitek-32系统GPI卡鉴定为**链球菌，鉴定编码74461330000，可信度99%。药敏试验：用Vkek-32系统GPS-TA卡做药敏试验，该菌对丁胺卡那霉素、氨苄青霉素、青霉素G、万古霉素、左旋氧氟沙星、四环素、呋喃妥因、庆大霉素均敏感。
【其他】
【讨论】
重症心肌炎是一种危及生命的严重疾病，本病例中患者有上呼吸道感染病史，以严重乏力、晕厥起病，心肌标志物显著升高，心电图示严重心律失常及酷似急性前壁心肌梗死的表现，超声心动图示局部室壁运动异常，根据1999年制定的急性心肌炎诊断标准，该患者重症心肌炎诊断明确。在现代有创伤性抢救措施，如呼吸机、主动脉内球囊反搏、左室辅助装置及体外膜肺氧和（ECMO）广泛应用的时代，最基础的治疗也应充分重视，在本病例中患者入院初期，虽然心律大于60次/min,但血压仍不能维持，入院早期大量及快速的补充晶体液和胶体液十分重要，是维持血压的关键。本例在度过急性循环不稳定期后，在貌似病情平稳的情况下再次出现血压下降，直接原因是肾功能受损后经历多尿期所致。并且患者肝脏、胰腺功能的明显异常也出现在此时期，所以后续的有针对性的对症支持治疗也非常重要。伴随着多脏器功能异常，该患者也出现了多浆膜腔积液，这些都可能为全身炎症反应表现，体现了疾病的严重程度。一般多脏器功能异常多发生在休克期，但患者低血压期很快得到纠正，而后仍出现多脏器功能异常的加重，故该患者多脏器功能异常伴随多浆膜腔积液可能与病毒介导的免疫反应相关。在诊治本病例过程中带给临床医生一些启示：尽管有先进的现代治疗措施，最基础的治疗如补液仍不能忽视；对重症患者多脏器功能的监测及有针对的后续治疗仍是整体治疗中重要的环节。
病例来源：爱爱医
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全部评论
病案蛮全面，值得学习与体会。楼主分享，给我们一个学习机会！
病例是典型了，所有的其它系统脏器异常都是心源性休克引起，并没有达到脏器功能衰竭诊断。故治疗上，休克纠正，相关指标会好转的
很典型的病例，学习了，感谢楼主分享！加分鼓励！！！