【病例摘要】 病例025：一个患有甲状腺肿大和心衰的老年女性
【问题】 1.最可能引起该患者心衰的原因是什么？该患者有明确的“身体不适4周”的主诉。接着她出现了心衰，同时发现有一个甲状腺肿块。较有可能的是该患者由于甲亢造成了心衰，所以有必要对此进行相应检查。毒性甲状腺肿的表现在老年人中往往不典型。然而，该患者还有发热、盗汗、二尖瓣返流性杂音、贫血并且有不可忽略的镜下血尿。综上所述，感染性心内膜炎应作为鉴别诊断的首选。2.什么是感染性心内膜炎？感染性心内膜炎（曾称为细菌性心内膜炎）是心内膜的一种感染性疾病，常常累及心脏瓣膜，可呈急性暴发性起病，也可以亚急性隐匿起病。3.哪些是引起感染性心内膜炎的常见病原微生物？据报道有许多微生物可以引起感染性心内膜炎。它们包括：o链球菌（草绿色链球菌,牛链球菌）。o肠球菌（粪肠球菌）。o葡萄球菌（金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌）。o真菌（包括念珠菌）。oHACEK菌属（嗜血杆菌属、放线杆菌属、心杆菌属、埃肯菌属以及金氏杆菌属）。大部分病例是由链球菌或者葡萄球菌引起的。4.哪些是高危病人？高危病人包括：o患有风湿性心瓣膜病的病人以及其他原来就有心瓣膜畸形的病人（例如，两个瓣尖的主动脉瓣，二尖瓣脱垂）。o携有心内装置（人工瓣膜或者心脏起搏器）的病人。o静脉内注射***成瘾者。o进行过侵入性诊断性检查或者心脏介入术的病人。o正进行血液透析的病人。o老年病人。5.感染性心内膜炎患者四个瓣膜的受累几率是否不同？压力较大的左心内的瓣膜比压力较小的右心内的瓣膜更易受感染性心内膜炎影响。按瓣膜受累几率由大到小排列如下：二尖瓣〉主动脉瓣〉三尖瓣〉肺动脉瓣。但是在静注***成瘾者中，右心瓣膜受累更加常见。6.感染性心内膜炎的临床表现有哪些？该病的临床表现多无特异性：全身及系统的表现o全身不适o食欲减退。o发热--常常表现为不明原因热。o寒颤。o盗汗。o贫血体征。o杵状指（趾）。心脏的表现o新出现的或者不断变化的杂音。但也可以缺如，尤其在右心的心内膜炎。o心衰。关节的表现o关节痛以及背痛。皮肤的表现o瘀点：结膜、颊和上颚粘膜以及四肢肢端可以发现因血管栓塞引起的微小出血性病损。o裂片形出血：线形病损，也是由血管栓塞引起，可以见于甲床。oOsler结节：小的、隆起的、有触痛的红斑，可以见于指垫；它们可以反应由微血栓引起的局部免疫反应和血管炎。oJaneway病损：由脓毒性栓子引起的小的、扁平的、无痛的红斑或者出血性病损。它们常可在手掌或者足跖部发现。眼部表现oRoth斑是一种视网膜上的中央苍白，四周呈火焰状的出血斑点。o眼结膜上可以发现瘀点。肝脾表现o脾淤血而致脾肿大。o心衰引起的充血导致肝肿大。神经病学表现o头痛和意识错乱。o脑栓塞可致局部神经病学体征。7.怀疑感染性心内膜炎时应该进行哪些实验室检查以明确？对于感染的诊断主要是基于血培养和超声心动图。血培养o超过90%的感染性心内膜炎患者的血培养是阳性的。但是，在以下情况时可以发生假阴性结果：过去两周内接受过抗生素治疗的病人。胞内病原体、苛养菌或者生长缓慢的病原体感染。超声心动图o对所有**都应该进行经胸超声心动图检查。它有助于完成以下检查：确定赘生物、脓肿的存在情况以及人工瓣膜的开裂程度。评估瓣膜缺损情况以及左心室功能。预估预后以及栓塞风险度。o如果经胸超声心动图检查结果不明确则需进行经食管超声心动图检查。经食管检查比经胸检查更加敏感。其他的可能阳性的非特异性实验室检查包括以下项目：血液检查o该病患者为正色素正细胞性贫血。这是由炎症导致的红细胞生成减少引起的（即所谓的慢性病性贫血）。o白细胞数增高并有核左移；但也有可能正常或者减低。o红细胞沉降率增高。尿液检查o镜下血尿。o红细胞管型。免疫学检查o类风湿因子阳性：有一半的病人可以阳性。其确切意义尚不明确。8.什么是诊断感染性心内膜炎的Duke标准？由于有10%的病例血培养阴性，15%的病例超声心动图检查阴性，所以很难对该病作出临床诊断。Duke标准根据主要和次要指标的存在情况尝试建立诊断。以下列出的是由Li等人提出的改良Duke诊断标准：主要标准血培养结果o分别进行2次血培养均为阳性，且病原体为典型感染性心内膜炎致病微生物（如草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK菌属、金黄色葡萄球菌，如无前述，则培养出社区获得性肠球菌亦可）。或o与感染性心内膜炎相应的病原体培养持续阳性，“持续”指：至少2份间隔大于12小时的血培养阳性所有3份或多于4份中绝大多数的血培养阳性（这些血培养中第一份和最后一份间隔至少1小时）。或o一次培养浦耐氏科克斯立克次体阳性或一相IgG抗体滴度>1:800有心内膜受累的证据o超声心动图显示心内膜受累处有赘生物、环形脓肿或新增的人工瓣膜部分裂开。或o新发现的瓣膜反流（原先存在的杂音加剧或改变不能作为有力证据）。次要标准o心脏基础条件较差或有静脉药物使用史。o发热>38C。oo血管疾病：包括较大的动脉栓子、化脓性肺梗死、真菌性动脉瘤、颅内出血及Janeway结节。o免疫学反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。o微生物学证据：血培养阳性但不符合主要诊断标准或者有感染性心内膜炎相关性微生物活动性感染的血清学证据。o超声心动图符合感染性心内膜炎表现,但不符合主要诊断标准。感染性心内膜炎的确诊依据为：o符合两项主要诊断标准。o符合一项主要诊断标准及三项次要诊断标准。o符合五项次要诊断标准。感染性心内膜炎的疑似诊断依据为：o符合一项主要诊断标准及一项次要诊断标准。o符合三项次要诊断标准。本例患者的病情进展该患者前往医疗总院就诊，临床诊断为心衰引起的毒性甲状腺肿。然而，医生忽视了患者二尖瓣反流性杂音、贫血和镜下血尿等表现的重要性。高危病人出现发热、心脏杂音及不适等表现，尤其当提示亚急性感染的症状（如寒颤、发热、盗汗等）也同时出现时应怀疑为感染性心内膜炎。该患者的甲状腺功能检测结果为阴性，但3套血培养均培养出B族链球菌，并且超声心动图示二尖瓣瓣叶有赘生物生长。该患者用青霉素G和庆大霉素联合治疗有效。