【病案介绍】
现病史
患者1月余前在外地旅游突发腹痛、梗阻性黄疸在当地紧急行胆囊切除+胆总管探查+T管引流术，术后发现下肢深静脉血栓形成，给予腔静脉滤器置入术，术后给予对症处理后好转出院。现返回居住地因术区切口愈合不良，故来我院求治，以“1.切口感染；2.右侧脓胸；3.胸腔闭式引流术后；4.胆囊切除、胆总管切除术后；5.尿毒症”为诊断收入我科住院治疗。自发病来，患者神志清楚，精神差，饮食正常，留置尿管，大便正常，体重无明显变化。
既往史
患“类风湿”30余年，高血压病6年余，最高血压180/90mmHg，现口服硝苯地平缓释片1片/天。肾功能不全6年余，未口服相关药物。6年前因“膝关节炎”在中山医院行膝关节置换术。否认高血压、心脏病、脑血管病病史；否认“肝炎、结核”等病史；否认外伤史；否认输血史及献血史；否认药物及食物过敏史。
查体
T：37.2℃，P：93次/分，R：19次/分，BP：122/75mmHg
胸部对称，右胸腔留置闭式引流管，可引出淡黄色液体，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛，两侧呼吸运动度相等，呼吸21次/分，呼吸平稳，肋间隙正常，听诊右肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱；心前区无隆起，心脏相对浊音界正常，心率93次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部外形对称，平坦，右上腹切口外观辅料清洁，解开辅料可见肋缘下切口裂开，内可见黄色坏死组织，无恶臭，可见少量渗出物，局部皮肤稍肿胀，局部轻压痛，温度稍高。留置T管，可引出墨绿色胆汁，无肠胃蠕动波，肝肋缘下未触及，肝区无叩痛，脾肋缘下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查
2021-03-22尿常规自动分析：白细胞+3、白细胞229.00个/μL，凝血四项：活化部分凝血活酶时间46.40Sec；血细胞分析：白细胞数9.57×10^9/L、中性粒细胞百分比88.3%、中性粒细胞绝对值8.45×10^9/L、红细胞数2.48×10^12/L、血红蛋白浓度78g/L、血小板数156×10^9/L，血糖血脂：葡萄糖3.35mmol/L、甘油三酯1.73mmol/L、总胆固醇2.14mmol/L、高密度胆固醇0.55mmol/L，肾功能：尿素8.80mmol/L、肌酐384.46umol/L、尿酸271.12umol/L。肝功能：谷丙转氨酶3.00U/L、谷草转氨酶11.90U/L、直接胆红素10.24umol/L、间接胆红素4.43、白蛋白28.95g/L；电解质：钾3.68mmol/L、钠130.80mmol/L、氯98.50mmol/L、钙2.35mmol/L、磷0.92mmol/L、镁0.61mmol/L。
2021-03-25CT：1.右下叶炎性肺不张；2.左上叶间质性改变；3.双侧胸腔积液，右侧较多，部分呈包裹性，右侧引流管植入后；4.心脏形态增大，纵膈内钙化灶；5.右中叶前胸膜下条带状气体密度影，考虑：胸膜下积气；6.胆囊切除术后，胆囊窝及周围条带状低密度影及稍高密度影，考虑：胆汁淤积伴感染可能性大；7.双肾体积较小；8.胆总管结石切开取石后；
【诊治过程】
初步诊断
手术后切口感染,胆囊切除、胆总管切除术后,尿毒症,右侧脓胸；胸腔闭式引流术后
诊断依据
患者1月余前因黄疸在我院行胆囊切除+胆总管探查+T管引流术，术后发现下肢深静脉血栓形成，给予腔静脉滤器置入术，术后给予对症处理后好转出院。现因术区切口愈合不良，来我院门诊求治，CT：右下叶炎性肺不张；2.左上叶间质性改变；3.双侧胸腔积液，右侧较多，部分呈包裹性，右侧引流管植入后，胆囊切除术后，胆囊窝及周围条带状低密度影及稍高密度影，考虑：胆汁淤积伴感染可能性大；血细胞分析：白细胞数9.57×10^9/L、中性粒细胞百分比88.3%、
鉴别诊断
1.急性胰腺炎：该病可继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛较急性胆囊炎剧烈，呈持续性，范围较广并偏向腹部左侧，压痛范围较为广泛，血与尿淀粉酶一般均升高；
2.急性阑尾炎：高位急性阑尾炎与急性胆囊炎的不同点主要在于详细分析病史和体征；
3.溃疡病穿孔：病人多有胃、十二指肠溃疡史，腹痛发作突然，呈持续性，较急性胆囊炎剧烈，并很快波及整个腹部，腹肌强直，但很少有呕吐现象。
诊治经过
治疗方案：抗感染：3月26日，头孢西丁2g Q12h+替硝唑0.4g Q12h；4月8日调整为头孢哌酮舒巴坦2g Q8h；2021年4月5日予以血必净应用，100mlQ12h，促进炎症因子清除，疗程6天，于4月10日停药。抑酸护胃：艾司奥美拉唑 40mg qd。营养支持、规律血液净化。
诊疗经过：入院后予以胃肠减压、抗感染、护胃、定期清洁换药、定期透析、营养支持、持续胸腔引流及对症支持治疗，必要时行手术清创治疗。3月26日行胆道造影术+经皮穿刺脓肿引流管置入术。术后持续引流。4月8日，根据检查结果调整抗生素应用。因十二指肠梗阻于2021.04.09行经鼻腔胃空肠营养管植入术；患者病情逐渐稳定，病情好转，逐渐拔除引流管，于4月26日出院。
诊断结果
手术后切口感染,胆囊切除、胆总管切除术后,尿毒症,右侧脓胸；胸腔闭式引流术后
【分析总结】
术后伤口感染是手术病人的较为常见的并发症，部分病人可出现反复感染、伤口久不愈合的情况。清创换药、合理抗生素应用是伤口感染常见的治疗措施；对于久不愈合的伤口，除了外科手段外，尚需注意营养支持治疗。此类伤口多属于中医气血亏虚情况，以黄芪剂为主要处方，如托里透脓散等。对于合并感染的情况，需注意抗感染治疗，注意病原学检查。对于重症感染病人，需注意炎症因子清除。术后伤口一般情况下半月内会自动愈合，术后首先应保持伤口清洁，防止污染或感染。若纱布有明显渗出，应及时消毒、更换纱布，并同时挤压伤口。由于有些患者是由于继发性脂肪液化或皮下感染所致，必要时需去除部分缝线以引流。还应适当卧床休息，以促进血液循环。术后在营养方面、饮食方面应该吃一些高蛋白、高热量的食物，例如：蛋、乳、鸡、肉类等，保证每日摄入足够的营养，促进恢复，忌酒、辛辣、燥热、刺激性食物，控制高脂肪饮食及低纤维食物，尽量少吃油炸、熏烤及腌制食物，多喝酸奶、蘑菇汤、海带汤、黄花鱼汤等。
病例来源：爱爱医
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全部评论
如果不是切口感染，就是切口也许是脂肪液化，
要综合分析，找出原因
术后刀口感染，与炎症毒力，机体抵抗力，低蛋白血症贫血等原因可能
居然不做腹腔镜
是的，需要注意的事情哦..