【病案介绍】
主诉
女65岁农民
倦怠乏力、腰酸腿软9年余，加重伴胸闷气短3天
现病史
该患者于9年前因出现周身乏力，于株洲市中心医院检查确诊为“慢性肾功能不全”，其后病情反复，于3天前出现胸闷气短，乏力加重，今为求血液透析系统治疗，遂以“慢性肾功能不全”之诊断收入我病区。病来时无恶心、呕吐，时头晕、头痛，病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。现症见：周身乏力，腰酸膝软，胸闷气短，活动后加重，怯寒神疲，双下肢轻度浮肿，饮食正常，夜尿清长，夜眠欠佳，大便正常。
既往史
慢性肾功能不全9年余；高血压病16年余
查体
T：36.6℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：160/100mmHg
神清，语声低微，形体适中，面色白，发育正常，扶入病室，查体合作。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点，周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆形，双侧对光反射灵敏。口唇略发绀，咽不赤，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未触及肿大。胸壁指压痕（-），双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界叩之不大，心律68次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁指压痕（-），无压痛，无反跳痛及肌紧张，双侧上、中输尿管区压痛（-），肝脾肋下未触及。双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双上肢指压痕（-），双下肢轻度浮肿，指压痕（+），双下肢足背动脉搏动可触及。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
肾功能：血肌酐：1056umol/L，尿酸：452mmol/24h，尿素氮：23.2mmol/L
【诊治过程】
初步诊断
1、慢性肾功能不全CKD5期
2、3级高血压病
鉴别诊断
该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症，故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。
诊断结果
1、慢性肾功能不全CKD5期
2、3级高血压病
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论