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误诊误治病例分享:一例落叶型天疱疮误诊为脓疱疮的病例分享

a****1其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:09

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病例摘要

【基本信息】男,29岁,无业.

【其他】


【讨论问题】 ①初步诊断?②如何处理?①初步诊断:
【讨论】 1.吸入性肺炎急性II型呼吸衰竭2.意识不清待诊?3.2级高血压②诊断依据:1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。2.误吸病史,突然起病。3.查体:P116次/分,R52次/分,BP170/100mmHg,意识不清,憋喘貌,面色青紫,双侧瞳孔等大等圆,针尖样大小,对光反射迟钝,口唇紫绀,牙关紧咬,颈软,无抵抗,三凹征(+-),双肺呼吸音粗,可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高,双侧Babinski征(+-)。吸痰、吸氧、心电监护、导尿;NS250ml+喘定0.5ivd**st;地米10mgivst;给予气管插管+球囊辅助呼吸;20%甘露醇注射液125ml;NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;③鉴别诊断:1.喘息性慢性支气管炎:多见于老年人,伴有慢性咳嗽、咳痰史,喘息常年存在,有加重期。有肺气肿体征,两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符,不支持此诊断,可排除。2.脑出血:典型病例多为50岁以上,有高血压病史,情绪激动或劳动时突然发病,进展迅速,有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状,有偏瘫、失语等脑局灶体征,需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病,意识不清,既往有高血压病史,未定期监测血压,近两月频发饮水呛咳,双侧瞳孔针尖样大小,对光反射迟钝,四肢肌张力稍高,双侧Babinski征(+-)但CT无异常表现,可排除。3.急性有机磷中毒:有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据,具有中毒症状的临床表现,呼气有蒜臭味,ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史,呼气无异味味,ChE活力测定28%,可排除。气道异物阻塞与处理气道异物阻塞(FBAO):是导致窒息的紧急情况,如不及时解除,数分钟内可致死亡。FBAO的表现:(一)气道部分阻塞:患者可能一开始就表现为通气不良;或开始通气好,但逐渐恶化,表现乏力、无效咳嗽、吸气时高调噪音、呼吸困难加重、发绀。对待这类患者要同气道完全梗阻患者一样,须争分夺秒救助。(二)气道完全阻塞:患者已不能讲话,呼吸或咳嗽时,双手抓住颈部,无法通气。对此征象必须能立即明确识别。由于气体无法进入肺脏,如不能迅速解除气道阻塞,患者将很快出现意识丧失,甚至死亡。如患者意识已丧失、猝然倒地,则应立即实施心肺复苏(四)对意识丧失者的解除方法:1.解除FBAO中意识丧失:应立即开始CPR.在CPR期间,经反复通气后,患者仍无反应,应继续CPR,严格按30:2的按压/通气比例。2.发现患者时已无反应:急救人员初始可能不知道患者发生了FBAO,在反复通气数次后,患者仍无反应,应考虑到FBAO.可采取以下方法:患者保持平卧。用舌-上颌上提法开放气道,并试用手指清除口咽部异物。如通气时患者胸部无起伏,重新摆放头部位置,注意开放气道状态,再尝试通气。异物清除前,如通气仍未见胸廓起伏,应考虑进一步抢救措施(如Kelly钳,Magilla镊,环甲膜穿刺/切开术)开通气道。如异物取出、气道开通后仍无呼吸,需继续缓慢人工通气。再检查脉搏、呼吸、反应,如无脉搏,即行胸外按压。

病例来源:爱爱医

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任忠林 普通内科医师

天疱疮见得少,也不敢治,跟楼主学习了!病人左侧**系统扩张7.1mm,左输尿管上段扩张7mm,极像尿路梗阻所致,还需复查B超并结合腹部X片排除梗阻!

风****1 新手达人

尼氏征别忘记查,这点很重要…

刘德龙 普通外科医师

见识了,谢谢分享。

a****1楼主 金钻晋级

以后有好的病例还要和大家分享,谢谢支持!

幽*** 荣誉编辑

很少见到这样的病历,**,学习了

s******l 我爱企鹅

学习了。。。。。。。。。。。

a****1楼主 金钻晋级

谢谢,已照班竹指示发了,但发不了链接的地址,很奇怪!

杨俊标 普通内科医师

 楼主可以发主题帖至http://www.iiyi.com/bbs/thread-1984187-1.html,参加活动。 天疱疮是一种慢性、复发性、严重性表皮内疱性平凡病,可能是一种自身免疫性疾病。临床上可分四型:寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。 落叶型天疱疮 皮损好发于头面、躯干、起出为疱破渗出形成黄褐色,由腻性叶状结,有腥臭、口腔粘膜损害轻、少见。