【病案介绍】
主诉
【讨论问题】
①初步诊断？②如何处理？①初步诊断：
【讨论】
1.吸入性肺炎急性II型呼吸衰竭2.意识不清待诊？3.2级高血压②诊断依据：1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。2.误吸病史，突然起病。3.查体：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg,意识不清，憋喘貌，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）。吸痰、吸氧、心电监护、导尿；NS250ml+喘定0.5ivd**st;地米10mgivst;给予气管插管+球囊辅助呼吸；20%甘露醇注射液125ml;NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;③鉴别诊断：1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符，不支持此诊断，可排除。2.脑出血：典型病例多为50岁以上，有高血压病史，情绪激动或劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征，需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病，意识不清，既往有高血压病史，未定期监测血压，近两月频发饮水呛咳，双侧瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）但CT无异常表现，可排除。3.急性有机磷中毒：有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据，具有中毒症状的临床表现，呼气有蒜臭味，ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史，呼气无异味味，ChE活力测定28%,可排除。气道异物阻塞与处理气道异物阻塞（FBAO）：是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，数分钟内可致死亡。FBAO的表现：（一）气道部分阻塞：患者可能一开始就表现为通气不良；或开始通气好，但逐渐恶化，表现乏力、无效咳嗽、吸气时高调噪音、呼吸困难加重、发绀。对待这类患者要同气道完全梗阻患者一样，须争分夺秒救助。（二）气道完全阻塞：患者已不能讲话，呼吸或咳嗽时，双手抓住颈部，无法通气。对此征象必须能立即明确识别。由于气体无法进入肺脏，如不能迅速解除气道阻塞，患者将很快出现意识丧失，甚至死亡。如患者意识已丧失、猝然倒地，则应立即实施心肺复苏（四）对意识丧失者的解除方法：1.解除FBAO中意识丧失：应立即开始CPR.在CPR期间，经反复通气后，患者仍无反应，应继续CPR,严格按30:2的按压/通气比例。2.发现患者时已无反应：急救人员初始可能不知道患者发生了FBAO,在反复通气数次后，患者仍无反应，应考虑到FBAO.可采取以下方法：患者保持平卧。用舌-上颌上提法开放气道，并试用手指清除口咽部异物。如通气时患者胸部无起伏，重新摆放头部位置，注意开放气道状态，再尝试通气。异物清除前，如通气仍未见胸廓起伏，应考虑进一步抢救措施（如Kelly钳，Magilla镊，环甲膜穿刺/切开术）开通气道。如异物取出、气道开通后仍无呼吸，需继续缓慢人工通气。再检查脉搏、呼吸、反应，如无脉搏，即行胸外按压。
现病史
【讨论问题】
①初步诊断？②如何处理？①初步诊断：
【讨论】
1.吸入性肺炎急性II型呼吸衰竭2.意识不清待诊？3.2级高血压②诊断依据：1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。2.误吸病史，突然起病。3.查体：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg,意识不清，憋喘貌，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）。吸痰、吸氧、心电监护、导尿；NS250ml+喘定0.5ivd**st;地米10mgivst;给予气管插管+球囊辅助呼吸；20%甘露醇注射液125ml;NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;③鉴别诊断：1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符，不支持此诊断，可排除。2.脑出血：典型病例多为50岁以上，有高血压病史，情绪激动或劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征，需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病，意识不清，既往有高血压病史，未定期监测血压，近两月频发饮水呛咳，双侧瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）但CT无异常表现，可排除。3.急性有机磷中毒：有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据，具有中毒症状的临床表现，呼气有蒜臭味，ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史，呼气无异味味，ChE活力测定28%,可排除。气道异物阻塞与处理气道异物阻塞（FBAO）：是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，数分钟内可致死亡。FBAO的表现：（一）气道部分阻塞：患者可能一开始就表现为通气不良；或开始通气好，但逐渐恶化，表现乏力、无效咳嗽、吸气时高调噪音、呼吸困难加重、发绀。对待这类患者要同气道完全梗阻患者一样，须争分夺秒救助。（二）气道完全阻塞：患者已不能讲话，呼吸或咳嗽时，双手抓住颈部，无法通气。对此征象必须能立即明确识别。由于气体无法进入肺脏，如不能迅速解除气道阻塞，患者将很快出现意识丧失，甚至死亡。如患者意识已丧失、猝然倒地，则应立即实施心肺复苏（四）对意识丧失者的解除方法：1.解除FBAO中意识丧失：应立即开始CPR.在CPR期间，经反复通气后，患者仍无反应，应继续CPR,严格按30:2的按压/通气比例。2.发现患者时已无反应：急救人员初始可能不知道患者发生了FBAO,在反复通气数次后，患者仍无反应，应考虑到FBAO.可采取以下方法：患者保持平卧。用舌-上颌上提法开放气道，并试用手指清除口咽部异物。如通气时患者胸部无起伏，重新摆放头部位置，注意开放气道状态，再尝试通气。异物清除前，如通气仍未见胸廓起伏，应考虑进一步抢救措施（如Kelly钳，Magilla镊，环甲膜穿刺/切开术）开通气道。如异物取出、气道开通后仍无呼吸，需继续缓慢人工通气。再检查脉搏、呼吸、反应，如无脉搏，即行胸外按压。
辅助检查
【讨论问题】
①初步诊断？②如何处理？①初步诊断：
【讨论】
1.吸入性肺炎急性II型呼吸衰竭2.意识不清待诊？3.2级高血压②诊断依据：1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。2.误吸病史，突然起病。3.查体：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg,意识不清，憋喘貌，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）。吸痰、吸氧、心电监护、导尿；NS250ml+喘定0.5ivd**st;地米10mgivst;给予气管插管+球囊辅助呼吸；20%甘露醇注射液125ml;NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;③鉴别诊断：1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符，不支持此诊断，可排除。2.脑出血：典型病例多为50岁以上，有高血压病史，情绪激动或劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征，需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病，意识不清，既往有高血压病史，未定期监测血压，近两月频发饮水呛咳，双侧瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）但CT无异常表现，可排除。3.急性有机磷中毒：有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据，具有中毒症状的临床表现，呼气有蒜臭味，ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史，呼气无异味味，ChE活力测定28%,可排除。气道异物阻塞与处理气道异物阻塞（FBAO）：是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，数分钟内可致死亡。FBAO的表现：（一）气道部分阻塞：患者可能一开始就表现为通气不良；或开始通气好，但逐渐恶化，表现乏力、无效咳嗽、吸气时高调噪音、呼吸困难加重、发绀。对待这类患者要同气道完全梗阻患者一样，须争分夺秒救助。（二）气道完全阻塞：患者已不能讲话，呼吸或咳嗽时，双手抓住颈部，无法通气。对此征象必须能立即明确识别。由于气体无法进入肺脏，如不能迅速解除气道阻塞，患者将很快出现意识丧失，甚至死亡。如患者意识已丧失、猝然倒地，则应立即实施心肺复苏（四）对意识丧失者的解除方法：1.解除FBAO中意识丧失：应立即开始CPR.在CPR期间，经反复通气后，患者仍无反应，应继续CPR,严格按30:2的按压/通气比例。2.发现患者时已无反应：急救人员初始可能不知道患者发生了FBAO,在反复通气数次后，患者仍无反应，应考虑到FBAO.可采取以下方法：患者保持平卧。用舌-上颌上提法开放气道，并试用手指清除口咽部异物。如通气时患者胸部无起伏，重新摆放头部位置，注意开放气道状态，再尝试通气。异物清除前，如通气仍未见胸廓起伏，应考虑进一步抢救措施（如Kelly钳，Magilla镊，环甲膜穿刺/切开术）开通气道。如异物取出、气道开通后仍无呼吸，需继续缓慢人工通气。再检查脉搏、呼吸、反应，如无脉搏，即行胸外按压。
【其他】
【讨论问题】
①初步诊断？②如何处理？①初步诊断：
【讨论】
1.吸入性肺炎急性II型呼吸衰竭2.意识不清待诊？3.2级高血压②诊断依据：1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。2.误吸病史，突然起病。3.查体：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg,意识不清，憋喘貌，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）。吸痰、吸氧、心电监护、导尿；NS250ml+喘定0.5ivd**st;地米10mgivst;给予气管插管+球囊辅助呼吸；20%甘露醇注射液125ml;NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;③鉴别诊断：1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符，不支持此诊断，可排除。2.脑出血：典型病例多为50岁以上，有高血压病史，情绪激动或劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征，需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病，意识不清，既往有高血压病史，未定期监测血压，近两月频发饮水呛咳，双侧瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）但CT无异常表现，可排除。3.急性有机磷中毒：有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据，具有中毒症状的临床表现，呼气有蒜臭味，ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史，呼气无异味味，ChE活力测定28%,可排除。气道异物阻塞与处理气道异物阻塞（FBAO）：是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，数分钟内可致死亡。FBAO的表现：（一）气道部分阻塞：患者可能一开始就表现为通气不良；或开始通气好，但逐渐恶化，表现乏力、无效咳嗽、吸气时高调噪音、呼吸困难加重、发绀。对待这类患者要同气道完全梗阻患者一样，须争分夺秒救助。（二）气道完全阻塞：患者已不能讲话，呼吸或咳嗽时，双手抓住颈部，无法通气。对此征象必须能立即明确识别。由于气体无法进入肺脏，如不能迅速解除气道阻塞，患者将很快出现意识丧失，甚至死亡。如患者意识已丧失、猝然倒地，则应立即实施心肺复苏（四）对意识丧失者的解除方法：1.解除FBAO中意识丧失：应立即开始CPR.在CPR期间，经反复通气后，患者仍无反应，应继续CPR,严格按30:2的按压/通气比例。2.发现患者时已无反应：急救人员初始可能不知道患者发生了FBAO,在反复通气数次后，患者仍无反应，应考虑到FBAO.可采取以下方法：患者保持平卧。用舌-上颌上提法开放气道，并试用手指清除口咽部异物。如通气时患者胸部无起伏，重新摆放头部位置，注意开放气道状态，再尝试通气。异物清除前，如通气仍未见胸廓起伏，应考虑进一步抢救措施（如Kelly钳，Magilla镊，环甲膜穿刺/切开术）开通气道。如异物取出、气道开通后仍无呼吸，需继续缓慢人工通气。再检查脉搏、呼吸、反应，如无脉搏，即行胸外按压。
病例来源：爱爱医
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全部评论
结核吧！如果有条件就淋巴结活检最好了！可以诊断性抗结核治疗看看
回复 26楼 天上星星 中药在这里体现了它的魅力！
这个患者治疗失败，患者后服中药，目前血常规正常淋巴结缩小，还在口服中药。
患者昨天再出现低热，无流鼻涕打喷嚏 淋巴结无明显好转和恶化，激素疗效不明显。
考虑淋巴结炎并脾功能亢进。
能不能上传一个血常规的化验单，这样的话 也能排除一些
能不能上传一个血常规的化验单？诊断白血病 光凭一个白细胞好像不是很支持 关注中~~
我可以做的就只有静观其变了
昨天，患者再次来诊，患者出院后口服中药无效。目前我给患者按组织细胞性坏死性淋巴结炎治疗。以前没有遇上这样患者，按自己对这个疾病的理解先处理一下。 给的药是： RFP 强的松 丹参片
应该查一下风湿系列，及抗体。好多狼疮刚开始表现不太明显。只出现一两种症状及体征，化验结果可以说明一些 ... 义信堂堂主 发表于 2011-6-15 20:56 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 高见！我也有此意思，下次准备再查。
应该查一下风湿系列，及抗体。好多狼疮刚开始表现不太明显。只出现一两种症状及体征，化验结果可以说明一些问题
血常规RBC 笔误已经修改了，谢谢大家。
病症主要表现在淋巴免疫系统，对西医不擅长。从中医的角度看属于热毒蕴藉于淋巴系统。必须解毒活血，散结消肿。用解毒活血汤加味治疗。
rbc不是2.92吗？ 绿漫天涯 发表于 2011-6-14 13:32 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 不好意思，我叫患者拿单子过来、重新核对一下，患者目前没有贫血外貌，是不是我输入电脑时把数据弄错了，另外还有其他的检查单顺便也一并上传。
这个患者就白细胞减少，血红蛋白低点，红细胞数量正常。您可能看错了。 天上星星 发表于 2011-6-14 13:26 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif rbc不是2.92吗？
对于此病的诊断我也是一头雾水，只浅谈一下思路，重在参与：病例主要一点是要找到严重贫血原因，既然血小板 ... 绿漫天涯 发表于 2011-6-14 13:15 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 这个患者就白细胞减少，血红蛋白低点，红细胞数量正常。您可能看错了。
对于此病的诊断我也是一头雾水，只浅谈一下思路，重在参与：病例主要一点是要找到严重贫血原因，既然血小板正常，就不是全血细胞减少，无白细胞升高，无胸骨压痛，可排除再障和白血病、骨髓增生异常综合征！病人在两个月前住院时就已出现贫血，用着利可君，要搞清楚贫血发生的确切时间，有无可疑原因？如饮食缺铁？生育方式剖宫产出血？月经量大失血？（红细胞较低，像是失血性贫血）在排除其它贫血原因基础上，就要联系与淋巴结肿大一体的疾病！在皮肤出现荨麻疹后一个月出现发热并双下颌、腋下、腹股沟淋巴结肿大，触痛，经抗生素治疗好转但无法治愈，因涉及到皮肤表现，首先需排除性传播疾病：性病性淋巴肉芽肿、HIV、软下疳等，需仔细询问病人有无不洁性接触史？有无***史？有无生育输血史？有无外生殖器病理性表现？如果上述情况可全部排除，还要考虑其他的感染性炎性疾病如慢性非特异性淋巴结炎、非结核性分枝杆菌淋巴结炎 、传染性单核细胞增多症、寄生虫病（丝虫病、弓形虫病、螺旋体病）、真菌感染、淋巴结核。这方面的疾病没啥临床经验，说的不对的地方请星星老师海涵！
回复 7楼 想__拟 谢谢您，恶性淋巴瘤淋巴结肿大的特点是，进行性肿大、无痛性。而这个患者下颌淋巴结肿大，到现在还是有触痛，不太支持肿瘤性淋巴结肿大，倒是象感染性淋巴结肿大。
考虑恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤