急诊：意识不清的原因讨论
H*********P其他医务者
更新时间：2018-05-26 15:08
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【病案介绍】
现病史
11:50正在家充当烧锅婆子，没办法，在基层，什么都得会一点。为了***，哪里需要哪里去。鱼刚下锅，还没来得及翻身。手机响了三声就停，再响，是妻的呼叫，（这是约定的暗号）知道来了病号，可能很急，也有可能是个蛮不讲理的卖膏药的。侧耳对外听了一下，有嘈杂声。我急忙转身，冲了出处，1分钟之内至医院门口，已是听出一老奶奶在哭叫，赶快来人啊！这水怎么怎么把老头子挂成这个样了啊，呜呜…我的头在发大，脑子飞快的转，会是什么情况？急至病房，一老年男性患者平躺在病床上，液体在续，四肢稍有阵发性抽搐，呼吸急促，涂沫翻腾，呼之不应，短裤已然尿湿了一大片。急取头侧位，拭去吐沫、高流量吸氧，防护坠床。并询问病史，院长的病人，上海下放到本地，73岁，上午扶着来的，手抖、头昏来诊，来时清醒。2部液体，复方丹参已滴完、参麦换上已15分钟，老太太一把鼻涕一把泪的，除了知道既往有明确的脑梗塞病史及此次因手抖上午来就诊外就一概不知了，
查体
T：36℃，P：83次/分，R：22次/分，BP：125/90mmHg
唇稍发绀，双瞳孔（-），颈稍抗，全身皮肤及粘膜无黄染、出血点，胸廓对称，双肺呼吸音清，无罗音，HR:83次/min左右，律不齐，未及明显杂音，腹部（-），全身肌张力稍抗。
辅助检查
CT检查单没有带来。心理琢磨出几种病可能（暂保密）。
【诊治过程】
诊治经过
先继续如上治疗护理，停参麦，改滴注甘露醇250ml,快速。密切观察之。12:40甘露醇毕，患者意识已慢慢恢复，知晓自己的名字、年龄，但还不知道自己在什么地方，肢体能动，未下床。与老太太沟通，建议转上级医院进一步诊治。同意。13:10120来接走。一身汗，回到家，锅里冒着黑烟。儿子不忘调侃，老爸今天的烤鱼风味很特别。我苦笑。一中午没安稳，就弄了这些。
【其他】
【病例摘要】
今天值主班，妻护理班。多年的老搭档了。
【讨论问题】
1、该患者的初步诊断可能是什么？诊断依据？2、下一步该做哪些检查？3、我有没有处理不到位的地方？如果是您接诊处理，您会如何做？
病例来源：爱爱医
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全部评论
菜鸟一枚，弱弱的问一下，为什么癫痫的话慎用激素？
脑缺血引起晕阙。四肢肌张力悄抗考虑脑干梗死。心律不齐，排除一下心源性脑供血不足。
回复 20楼 HJWHP 您太谦虚了，从你发的贴子看，你的医技是非常高的，好多方面我得向您学习。
头昏来诊估计小点状脑梗，参麦点15分钟上述症状估计过敏反应，有脑水肿表现生，生命体征尚稳
回复 19楼 星期天不休息 星期天不休息 老师分析的不无道理，想我只是一基层小小医生，平时也只会看看感冒之类的病罢了，对于此患者的出院诊断也无力作出更深入的分析，所以指点方面也就更无从谈起了。但对于中医院所作的多发性脑梗塞、继发性癫痫的诊断我并没有什么疑问，当时心理琢磨出几种病可能也就是它了，故激素后来没有应用。心理觉着此次意识不清的原因可能还是继发性癫痫所致的可能性大一些吧！或者二者兼有之！
想求教一下，此患者抽搐的主要原因是什么？是突发脑梗塞吗？我估计不正确，应该是陈旧性脑梗塞。因为陈旧性脑梗才是继发性癫痫的病因。 如果此患者是突发性脑梗塞，一般不会引起癫痫发作的。 此患者的主要诊断是继发性癫痫发作，而不是突发脑梗塞。 不知我分析的对否？
回复 13楼 HJWHP 感谢老大的指导和打点，既长了知识又得了实惠，期待您的精彩继续！
1.这个时候首先排除过敏性休克， 2，如果呼吸，脉搏，血压平稳，我们最好是换掉液体，安抚家属，持续观察和静静等待， 3.甘露醇没有必要使用，即使不用甘露醇，病人在数分钟内会自己醒来，评估是不是癫痫，试图打开病人的口腔，如果不能打开，应该是癫痫
诊断：脑栓塞
麦冬是壮水药，人参会增加心肌收缩力和骨骼肌力量，某些人不宜应用。
回复 11楼 华仔123 既考虑癫痫可能，想必应慎用**了吧！
近期随访到该患者在本县中医院住院期间行相关检查考虑1、多发性脑梗塞 2、继发性癫痫，目前已出院，在服用丙戊酸钠，只是该患者本不是我的病人，没有取到检查报告，只能给朋友们送点小花香香了！
病例特点; 1,突发四肢抽搐，伴口吐泡沫，呼吸困难，尿失禁。 2，以手抖、头昏来诊。 3，参麦注射过程中发病。 4，颈稍抗。BP125/90mmHg。全身肌张力稍抗。甘露醇显效。 考虑： 1，急性脑梗塞发作。病人以手抖、头昏来诊，此时已考虑发作开始，至输液时逐步加重。突发四肢抽搐，伴口吐泡沫，呼吸困难，尿失禁。是急性脑缺氧和脑功能障碍标志，甘露醇显效，可解释为非脑出血性颅内高压，脑梗之轻度脑水肿。知晓自己的名字、年龄，但还不知道自己在什么地方，说明有脑损伤、脑功能障碍。加上颈稍抗、全身肌张力稍抗，可排除参麦过敏。 急性期CT不一定有所表现，建议24或48小时后复查CT。 2，继发性癫痫，上述表现也可出现。但甘露醇对癫痫应是无效的，缓解可源于发作停止。发作达到滴一瓶甘露醇的时间，需用癫痫持续状态解释！脑电图有诊断价值，静推安定有效。 3，其他可能性较小的疾病如电解质异常、癔症、TIA、阿斯氏等需进一步鉴别。
初步诊断：1 脑梗塞并继发性癫痫 2 参麦过敏 3 心肌梗塞 诊断依据： 有脑梗塞病史，头晕手抖，注射参麦十五分钟后四肢抽搐，呼之不应，尿失禁，心律不齐，停参麦注射甘露醇后好转。 下一步检查：头颅CT，心电图，必要时做心脏冠状动脉造影 处 理：除了给予吸氧、甘露醇外，还可以静推10mg**，舌下含服复方丹参滴丸10粒
应定为抽搐查因较为合适。具体原因:一，从血压不高及迅速好转看，不支持脑出血及梗塞诊断;二，既往脑梗塞史，这个时间有多长？若一年内则不排除梗塞后癫痫，若超过一年则不排除脑肿瘤;三，外伤性的硬膜下血肿;四，因输液期间(丹参该用的糖吧)低血糖不考虑;五，最重要一点，心律不齐，警惕心脏问题，不知道当时有没有心跳，要提防阿-斯，此外，老年人警惕以脑部症状首发的心梗。
继发性癫痫？ 查 ct 脑电图 血电解质
心理琢磨出几种病可能（暂保密） 看来HJWHP短短时间就学会了出谜语猜了。 不知此患者为何要用参脉？入院诊断是什么？平时的基础血压是多少？看病情的发展估计与输参脉使病情加重有关。再发展下去不可想象，还是老太太的一句话没错：这水怎么怎么把老头子挂成这个样了啊？ 不过，楼主处理得果断及时，佩服！快速静点甘露醇降低颅内压和减轻脑水肿避免了一次**。
初步诊断：1、参麦过敏？ 2、脑梗塞？ 3、脑缺血缺氧？ 生命体征尚平稳，下一步就是先做个头颅CT，了解颅内情况。
1、该患者的初步诊断可能是什么：1、继发性癫痫（因为有脑梗病史）2、参脉过敏 2、诊断依据：患者是以抽搐、脑水肿发病的。一般脑梗塞的首发症状没有抽搐。参脉过敏可引起抽搐。 3、下一步该做哪些检查：CT、脑电图。
回复 4楼 想__拟 体检时注意双侧瞳孔大小是否一致，巴彬斯基征。进一步询问是否有癫痫病史，家族史。脑血管意外的患者接触的甚少，纯属个人愚见，抛砖引玉吧！