现病史

端坐**，表情痛苦，神清。右手中指近端指间关节屈侧可见暗红色皮疹伴脱屑。口唇明显紫绀，下唇及口腔、咽部黏膜广泛糜烂，表面有白色膜状物。右下睑结膜可见红色皮损。端坐呼吸，三凹征（+），双下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心腹查体未见明显异常。会阴皮肤破溃，表面较多黄白色脓性分泌物，伴触痛。双下肢不肿。

既往史

端坐**，表情痛苦，神清。右手中指近端指间关节屈侧可见暗红色皮疹伴脱屑。口唇明显紫绀，下唇及口腔、咽部黏膜广泛糜烂，表面有白色膜状物。右下睑结膜可见红色皮损。端坐呼吸，三凹征（+），双下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心腹查体未见明显异常。会阴皮肤破溃，表面较多黄白色脓性分泌物，伴触痛。双下肢不肿。

辅助检查

端坐**，表情痛苦，神清。右手中指近端指间关节屈侧可见暗红色皮疹伴脱屑。口唇明显紫绀，下唇及口腔、咽部黏膜广泛糜烂，表面有白色膜状物。右下睑结膜可见红色皮损。端坐呼吸，三凹征（+），双下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心腹查体未见明显异常。会阴皮肤破溃，表面较多黄白色脓性分泌物，伴触痛。双下肢不肿。

初步诊断

【讨论】 本病例特点：（1）青年女性；（2）口腔、外阴糜烂1年，激素治疗无效；咳嗽、气短3个月，并进行性加重；（3）血气示II型呼吸衰竭，影像学检查见纵隔占位性病变，对气道无明显压迫。入院时诊断：（1）纵隔肿瘤是主要问题，它可能来源于淋巴系统，需要手术治疗；（2）皮肤、黏膜病变可能是免疫病或副肿瘤综合征的表现，需请皮科会诊行皮肤黏膜活检；（3）II型呼吸衰竭用肿瘤的局部压迫难以解释，可能是呼吸肌疲劳所致。鉴别诊断包括肺部感染、AIDS、肺癌、纵隔转移癌、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、白塞病或系统性血管炎）等。PNP是一种获得性大疱性疾病，由Anhalt等于1990年首先报告。北京协和医院至今已有5例**。其皮肤病变特点为：（1）多处较严重的黏膜损害，表现为难治性口炎（90%），疼痛性、糜烂性眼结膜炎，外阴、支气管、食道及肠道黏膜损害等；（2）皮损为多行性，可表现为红斑、丘疹、水疱、大疱、糜烂、结痂、多形红斑样的靶形损害、扁平苔藓样皮损等，有瘙痒。其组织病理特点：（1）棘层松解：出现在基底细胞层上及棘细胞上层；（2）基底细胞液化变性；（3）表皮内散在坏死角质形成细胞；（4）真皮浅层致密的淋巴细胞为主的炎性浸润。免疫荧光显示：（1）直接免疫荧光：IgG和C3沉积于棘细胞间和基底膜带；（2）间接免疫荧光：血清中IgG沉积于棘细胞间及基底膜带。PNP的诊断标准：1.主要标准：（1）多形性皮肤黏膜的损害；（2）内脏肿瘤；（3）典型的血清免疫沉淀试验阳性。2.次要标准：（1）以大鼠膀胱为底物的间接免疫荧光试验阳性；（2）损害周围组织的直接免疫荧光试验示IgG和C3沿表皮细胞间和基底膜带沉积；（3）至少一个受累部位组织活检示棘层松解改变。确诊标准：3条主要标准或2条主要标准+至少2条次要标准。该患者病程中曾多次查ANA及dsDNA抗体阳性，结合其有口腔、外阴黏膜病变，的确应想到免疫病存在的可能性，但有以下不支持点：（1）皮肤黏膜病变顽固，激素疗效差；（2）ANA虽阳性，但不是常见于SLE的均质型或核周型，而是细胞骨架型；（3）dsDNAFarr氏法强阳性，但IIF法阴性，而IIF法阳性对SLE更具诊断意义；（4）病情明显活动，但补体正常；（5）结缔组织病（CTD）在SLE可以引起网状内皮系统增生，但表现为局限性异常增大淋巴结者罕见。因此，该患者不能诊断CTD.随着对自身抗体及自身免疫病的深入了解，不是所有抗体阳性者都是CTD.文献报道，dsDNA抗体亦可在肿瘤患者血中检出。因此，在临床工作中，应结合病人的具体情况分析自身抗体的临床意义和诊断价值。至此，诊断明确为：纵隔肿瘤，伴副肿瘤性天疱疮及闭塞性细支气管炎。住院期间的主要治疗为激素、静脉丙种球蛋白及无创通气，我们试图行手术治疗和纵隔肿物穿刺明确肿瘤类型并化疗，但家属最终决定自动出院。点评患者为年轻女性，呼吸衰竭，伴突出的皮肤黏膜损害，舌尖大溃疡形成，ANA和dsDNA阳性，入院时首先考虑结缔组织病。但病人有纵隔肿瘤，经皮科会诊和抗体检测及皮肤活检证实为副肿瘤性天疱疮，并伴发闭塞性细支气管炎，导致呼吸衰竭。副肿瘤性天疱疮较为罕见，我们希望通过这一病例的诊断分析，提高临床医师对该症的认识。另外，在肿瘤和感染时可以出现部分自身抗体的阳性，要结合临床分析。

诊治经过

【讨论】 本病例特点：（1）青年女性；（2）口腔、外阴糜烂1年，激素治疗无效；咳嗽、气短3个月，并进行性加重；（3）血气示II型呼吸衰竭，影像学检查见纵隔占位性病变，对气道无明显压迫。入院时诊断：（1）纵隔肿瘤是主要问题，它可能来源于淋巴系统，需要手术治疗；（2）皮肤、黏膜病变可能是免疫病或副肿瘤综合征的表现，需请皮科会诊行皮肤黏膜活检；（3）II型呼吸衰竭用肿瘤的局部压迫难以解释，可能是呼吸肌疲劳所致。鉴别诊断包括肺部感染、AIDS、肺癌、纵隔转移癌、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、白塞病或系统性血管炎）等。PNP是一种获得性大疱性疾病，由Anhalt等于1990年首先报告。北京协和医院至今已有5例**。其皮肤病变特点为：（1）多处较严重的黏膜损害，表现为难治性口炎（90%），疼痛性、糜烂性眼结膜炎，外阴、支气管、食道及肠道黏膜损害等；（2）皮损为多行性，可表现为红斑、丘疹、水疱、大疱、糜烂、结痂、多形红斑样的靶形损害、扁平苔藓样皮损等，有瘙痒。其组织病理特点：（1）棘层松解：出现在基底细胞层上及棘细胞上层；（2）基底细胞液化变性；（3）表皮内散在坏死角质形成细胞；（4）真皮浅层致密的淋巴细胞为主的炎性浸润。免疫荧光显示：（1）直接免疫荧光：IgG和C3沉积于棘细胞间和基底膜带；（2）间接免疫荧光：血清中IgG沉积于棘细胞间及基底膜带。PNP的诊断标准：1.主要标准：（1）多形性皮肤黏膜的损害；（2）内脏肿瘤；（3）典型的血清免疫沉淀试验阳性。2.次要标准：（1）以大鼠膀胱为底物的间接免疫荧光试验阳性；（2）损害周围组织的直接免疫荧光试验示IgG和C3沿表皮细胞间和基底膜带沉积；（3）至少一个受累部位组织活检示棘层松解改变。确诊标准：3条主要标准或2条主要标准+至少2条次要标准。该患者病程中曾多次查ANA及dsDNA抗体阳性，结合其有口腔、外阴黏膜病变，的确应想到免疫病存在的可能性，但有以下不支持点：（1）皮肤黏膜病变顽固，激素疗效差；（2）ANA虽阳性，但不是常见于SLE的均质型或核周型，而是细胞骨架型；（3）dsDNAFarr氏法强阳性，但IIF法阴性，而IIF法阳性对SLE更具诊断意义；（4）病情明显活动，但补体正常；（5）结缔组织病（CTD）在SLE可以引起网状内皮系统增生，但表现为局限性异常增大淋巴结者罕见。因此，该患者不能诊断CTD.随着对自身抗体及自身免疫病的深入了解，不是所有抗体阳性者都是CTD.文献报道，dsDNA抗体亦可在肿瘤患者血中检出。因此，在临床工作中，应结合病人的具体情况分析自身抗体的临床意义和诊断价值。至此，诊断明确为：纵隔肿瘤，伴副肿瘤性天疱疮及闭塞性细支气管炎。住院期间的主要治疗为激素、静脉丙种球蛋白及无创通气，我们试图行手术治疗和纵隔肿物穿刺明确肿瘤类型并化疗，但家属最终决定自动出院。点评患者为年轻女性，呼吸衰竭，伴突出的皮肤黏膜损害，舌尖大溃疡形成，ANA和dsDNA阳性，入院时首先考虑结缔组织病。但病人有纵隔肿瘤，经皮科会诊和抗体检测及皮肤活检证实为副肿瘤性天疱疮，并伴发闭塞性细支气管炎，导致呼吸衰竭。副肿瘤性天疱疮较为罕见，我们希望通过这一病例的诊断分析，提高临床医师对该症的认识。另外，在肿瘤和感染时可以出现部分自身抗体的阳性，要结合临床分析。

端坐**，表情痛苦，神清。右手中指近端指间关节屈侧可见暗红色皮疹伴脱屑。口唇明显紫绀，下唇及口腔、咽部黏膜广泛糜烂，表面有白色膜状物。右下睑结膜可见红色皮损。端坐呼吸，三凹征（+），双下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心腹查体未见明显异常。会阴皮肤破溃，表面较多黄白色脓性分泌物，伴触痛。双下肢不肿。