【病案介绍】
主诉
患者女性，18岁，
因“口腔、外阴糜烂1年，伴咳嗽、气短3个月”入院。
现病史
1年前患者无诱因出现口腔黏膜糜烂，伴脱发，无发热、关节肿痛、光过敏等伴随症状。1个月后出现外阴皮肤破溃，当地医院给予**口腔内局部封闭及**口服治疗，症状无缓解。3个月前出现干咳，伴活动后气短，并逐渐加重，夜间不能平卧，无少尿、腹胀和水肿。CT及磁共振成像（MRI）均提示后纵隔占位性病变。10天前我院门诊查抗核抗体（ANA）1∶160（细胞骨架型），抗双链DNA（dsDNA,Farr氏法）49.5%——60.6%,免疫荧光法（IF）（-）；血沉（ESR）65mm/第1h末，血尿常规、肝肾功、C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白定量均正常；抗中性粒细胞抗体（ANCA）及抗可溶性胞浆抗体（ENA）（-），梅毒反应试验、HIV-Ab?-?.2天来病人气短加重，指血氧饱和度（SpO2）70%,面罩吸氧后复查血气：pO2264mmHg,pCO261mmHg,SaO2100%.超声心动图（UCG）：肺动脉高压（估测肺动脉收缩压59mmHg），射血分数（EF）70%.外院胸部CT会诊：见后纵隔占位性病变，约5cm×7cm,对主气道、双侧支气管无明显压迫；双肺纹理少。疑诊结缔组织病给予琥珀酸氢考300mg/d治疗。患者自发病以来体重下降15kg.大小便正常。
既往史
既往史、个人史及家族史无特殊。
查体
T：37℃，P：120次/分，R：26次/分，BP：90/60mmHg
端坐**，表情痛苦，神清。右手中指近端指间关节屈侧可见暗红色皮疹伴脱屑。口唇明显紫绀，下唇及口腔、咽部黏膜广泛糜烂，表面有白色膜状物。右下睑结膜可见红色皮损。端坐呼吸，三凹征（+），双下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心腹查体未见明显异常。会阴皮肤破溃，表面较多黄白色脓性分泌物，伴触痛。双下肢不肿。
辅助检查
端坐**，表情痛苦，神清。右手中指近端指间关节屈侧可见暗红色皮疹伴脱屑。口唇明显紫绀，下唇及口腔、咽部黏膜广泛糜烂，表面有白色膜状物。右下睑结膜可见红色皮损。端坐呼吸，三凹征（+），双下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心腹查体未见明显异常。会阴皮肤破溃，表面较多黄白色脓性分泌物，伴触痛。双下肢不肿。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
病例讨论 本病例特点：（１）青年女性；（２）口腔、外阴糜烂１年，激素治疗无效；咳嗽、气短３个月，并进行性加重；（３）血气示ＩＩ型呼吸衰竭，影像学检查见纵隔占位性病变，对气道无明显压迫。 入院时诊断：（１）纵隔肿瘤是主要问题，它可能来源于淋巴系统，需要手术治疗；（２）皮肤、黏膜病变可能是免疫病或副肿瘤综合征的表现，需请皮科会诊行皮肤黏膜活检；（３）ＩＩ型呼吸衰竭用肿瘤的局部压迫难以解释，可能是呼吸肌疲劳所致。鉴别诊断包括肺部感染、ＡＩＤＳ、肺癌、纵隔转移癌、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、白塞病或系统性血管炎）等。 ＰＮＰ是一种获得性大疱性疾病，由Ａｎｈａｌｔ等于１９９０年首先报告。北京协和医院至今已有５例**。其皮肤病变特点为：（１）多处较严重的黏膜损害，表现为难治性口炎（９０％），疼痛性、糜烂性眼结膜炎，外阴、支气管、食道及肠道黏膜损害等；（２）皮损为多行性，可表现为红斑、丘疹、水疱、大疱、糜烂、结痂、多形红斑样的靶形损害、扁平苔藓样皮损等，有瘙痒。其组织病理特点：（１）棘层松解：出现在基底细胞层上及棘细胞上层；（２）基底细胞液化变性；（３）表皮内散在坏死角质形成细胞；（４）真皮浅层致密的淋巴细胞为主的炎性浸润。免疫荧光显示：（１）直接免疫荧光：ＩｇＧ和Ｃ３沉积于棘细胞间和基底膜带；（２）间接免疫荧光：血清中ＩｇＧ沉积于棘细胞间及基底膜带。 ＰＮＰ的诊断标准： １．主要标准：（１）多形性皮肤黏膜的损害；（２）内脏肿瘤；（３）典型的血清免疫沉淀试验阳性。 ２．次要标准：（１）以大鼠膀胱为底物的间接免疫荧光试验阳性；（２）损害周围组织的直接免疫荧光试验示ＩｇＧ和Ｃ３沿表皮细胞间和基底膜带沉积；（３）至少一个受累部位组织活检示棘层松解改变。 确诊标准：３条主要标准或２条主要标准＋至少２条次要标准。 文献报道，非霍奇金淋巴瘤（ＮＨＬ）是最常见的合并ＰＮＰ的肿瘤，其次分别为慢性淋巴细胞白血病、Ｃａｓｔｌｅｍａｎ病、胸腺瘤等。最新的研究提示，ＰＮＰ的致病机制与肿瘤产生的抗表皮蛋白抗体有关。 患者的ＩＩ型呼吸衰竭是否与ＰＮＰ有关？进一步复习文献提示，呼吸系统受累在ＰＮＰ中较常见，其病理基础为闭塞性细支气管炎（ＢＯ）。ＢＯ是一种小气道疾病，临床表现为快速进行性呼吸困难；查体肺部可闻及高调的吸气中期干鸣音；胸片可见肺过度充气，但无浸润性阴影；肺功能检查表现为阻塞性通气功能障碍，一氧化碳（ＣＯ）弥散功能正常；计算机三维重建提示呼吸道阻塞发生在直径０．４～０．９ ｍｍ的终末支气管，受累支气管腔狭窄达６０％～９０％，呈限制性损害，使气道和肺泡的通气严重受阻，最终导致呼吸衰竭；肺活检病理示直径１～６ ｍｍ的小支气管和细支气管的瘢痕狭窄和闭塞，而肺泡管和肺泡正常。ＢＯ对激素治疗反应差，预后不良。文献报道，２０％ＰＮＰ患者合并肺部损害，且呼吸系统受累者多预后不良，最终发展为呼吸衰竭。ＰＮＰ合并ＢＯ的发生机制为肿瘤相关自身抗体沉积在特定区域的细支气管黏膜，产生不可逆的病理改变。ＢＯ一旦出现，切除肿瘤和药物治疗均不能缓解症状，患者多死于呼吸衰竭。因此，应该在病人出现呼吸系统症状前进行手术，根除肿瘤，否则预后不佳。 该患者病程中曾多次查ＡＮＡ及ｄｓＤＮＡ抗体阳性，结合其有口腔、外阴黏膜病变，的确应想到免疫病存在的可能性，但有以下不支持点：（１）皮肤黏膜病变顽固，激素疗效差；（２）ＡＮＡ虽阳性，但不是常见于ＳＬＥ的均质型或核周型，而是细胞骨架型；（３）ｄｓＤＮＡ Ｆａｒｒ氏法强阳性，但ＩＩＦ法阴性，而ＩＩＦ法阳性对ＳＬＥ更具诊断意义；（４）病情明显活动，但补体正常；（５）结缔组织病（ＣＴＤ）在ＳＬＥ可以引起网状内皮系统增生，但表现为局限性异常增大淋巴结者罕见。因此，该患者不能诊断ＣＴＤ。随着对自身抗体及自身免疫病的深入了解，不是所有抗体阳性者都是ＣＴＤ。文献报道，ｄｓＤＮＡ抗体亦可在肿瘤患者血中检出。因此，在临床工作中，应结合病人的具体情况分析自身抗体的临床意义和诊断价值。 至此，诊断明确为：纵隔肿瘤，伴副肿瘤性天疱疮及闭塞性细支气管炎。 住院期间的主要治疗为激素、静脉丙种球蛋白及无创通气，我们试图行手术治疗和纵隔肿物穿刺明确肿瘤类型并化疗，但家属最终决定自动出院。 点评 患者为年轻女性，呼吸衰竭，伴突出的皮肤黏膜损害，舌尖大溃疡形成，ＡＮＡ和ｄｓＤＮＡ阳性，入院时首先考虑结缔组织病。但病人有纵隔肿瘤，经皮科会诊和抗体检测及皮肤活检证实为副肿瘤性天疱疮，并伴发闭塞性细支气管炎，导致呼吸衰竭。副肿瘤性天疱疮较为罕见，我们希望通过这一病例的诊断分析，提高临床医师对该症的认识。另外，在肿瘤和感染时可以出现部分自身抗体的阳性，要结合临床分析。
接上实验室检查 血气提示ＩＩ型呼吸衰竭（ｐＣＯ２ ６３．２→１０２ ｍｍＨｇ）。ＥＳＲ ３０ ｍｍ／第１ｈ末。ＡＮＡ １∶１６０细胞浆型。ｄｓＤＮＡ Ｆａｒｒ氏法（＋）４９％，ＩＦ法（－）。抗ＳｃＬ－７０、抗Ｊｏ－１、抗心磷脂抗体（－）。胸部ＣＴ：后纵隔占位性病变，与１个月前ＣＴ相比，未见明显改变。腹部ＣＴ平扫＋增强：未见明显异常。抗表皮细胞间质抗体（天疱疮抗体）：（＋）１∶１２８０ （ＩＩＦ法，以大鼠膀胱黏膜／猴舌／大鼠食管为检测基质）。皮肤活检病理：部分表皮中上层缺损，真皮**上可见单层基底层细胞，部分表皮尚存，其基底层上可见裂隙形成，有棘层松解细胞及棘层松解现象，有少量角化不良细胞，真皮浅层血管扩张，周围密集淋巴细胞及浆细胞浸润，符合副肿瘤性天疱疮（ＰＮＰ）。皮肤活检组织间接免疫荧光显示，皮肤各层未见有ＩｇＧ、ＩｇＭ、ＩｇＡ及Ｃ３沉积。 CT示后纵隔肿物。边缘清晰，增强后可强化，其内可见低密度区；双侧支气管壁光滑，有移位，但无明显狭窄；双肺磨玻璃样改变。 Last edited by lzj739139 on 2005-3-4 at 08:41 PM ]