摘要 病案介绍 诊治过程
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间断性颈部、右肩疼痛1年

殷******8其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:07

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病例摘要

【基本信息】男,56岁

【病案介绍】

主诉

患者,男,56岁。
主诉间断性颈部、右肩疼痛1年,加重1个月。患者1年前无明显诱因出现右肩部疼痛,活动时加重。后出现颈部疼痛,疼痛可从颈部放射至右上臂,翻身及转头时加重,同时出现右上臂麻木。夜间全背部广泛性隐痛,不能翻身,严重影响睡眠。

查体

颈椎生理曲度存在,左右活动受限,颈椎棘突压痛、扣痛(+)。右上臂感觉减退,右手握力减退,左上肢感觉、肌力基本正常。双侧肱二头肌反射、桡骨膜反射亢进,双侧Hoffman征(+)。压头试验(+),右侧臂丛牵拉试验(+)。腰椎生理曲度存在,棘突压痛、扣痛(-),双下肢感觉、肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。颈椎JOA评分11分,VAS评分8分。

辅助检查

肿瘤标志物检查结果,神经元特异性烯醇化酶(NSE)53μg/L,胃泌素释放肽前体37.07ng/L,血清骨胶素CYFRA21-14.60μg/L。癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、血清CA-153、血清CA-199、血清CA125、血清CA72-4结果在正常范围内。影像学检查:颈椎增强核磁示C1~7椎体及部分附件多发异常强化影,C2、C6可见明显异常信号,颈部多发肿大淋巴结影。颈椎CT示C1~7椎体及部分附件多发骨质破坏伴软组织形成突入椎管,尤以C2、C6椎体破坏为著。PET-CT示全身骨多发葡萄糖代谢异常增高灶,颈椎旁多发软组织灶形成,全身骨破坏范围累及脊柱、双侧肩胛骨、胸骨、肋骨、骨盆诸骨,脊柱为著。胸部CT示前上纵隔肿瘤性病变可能性大,胸腺来源不除外,双肺及胸膜多发转移灶(图1)。病理活检:左锁骨上淋巴结穿刺示神经内分泌肿瘤,核分裂像约2个/10HPF,Ki-6720%,偶见凋亡小体,未见明确坏死灶。分级相当于NETG2或不典型类癌。穿刺标本肿瘤周围未见淋巴结组织。免疫组化CD56(+),CK(+),CgA(+),Ki-67(约20%),LCA(-),Syn(+),CD138(浆+),S-100单克隆(-),S-100多克隆(-),Vimentin(-),α-SMA(-)。

【诊治过程】

初步诊断

胸腺类癌IV期,多发骨转移,双肺及胸膜转移

诊治经过

入院后即予唑来膦酸抗骨质破坏,胸腺五肽、白介素-2提高机体免疫力,醋酸奥曲肽皮下注射等。考虑患者一般情况尚可,实验室检查结果无明显手术禁忌。患者Tokuhashi修正评分9分,预计生存期6~12个月。脊柱转移癌Tomita等评分7分,依据Tomita制定的治疗目标和策略,6~7分者以短期姑息为目的,可行姑息减压稳定手术。为稳定患者颈椎,缓解患者疼痛麻木症状,预防肿瘤对颈髓压迫进一步加重,予行颈椎后路椎管减压,病灶清除,C2、C6骨水泥椎体成形,颈枕融合术。手术过程:全麻后患者俯卧位,消毒铺巾后取后正中切口,分离椎旁肌及枕肌,显露枕骨及C2~T1侧块。分别于C2右侧、C7~T1双侧置入椎弓根螺钉,于C3~5双侧、C6左侧置入侧块螺钉。将枕骨板塑形后置于枕后,置入枕骨钉。清除C2左侧及C6右侧椎板肿瘤组织,解除脊髓压迫。通过套管向C2、C6椎体内分别注入骨水泥1.5×10-3L。安放连接棒,冲洗,留置引流管1根,关闭伤口。术后患者颈肩部疼痛症状明显缓解,麻木症状减轻,未出现神经损伤、骨水泥渗漏等手术并发症。术后颈椎JOA评分15分,VAS评分4分。患者病情稳定后能够在颈托保护下下地活动,后转肿瘤内科继续放化疗。术后病理:(C2、C6椎板)转移性神经内分泌肿瘤,结合病史考虑为胸腺非典型类癌转移。免疫组化CK(AE1/AE3)(+),CgA(+),Syn(+),Ki-67(+18%)。

病例来源:爱爱医

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m****8 持之以恒LV3

病历很详细,如果颈椎MRI的片子现在清晰点,再多点就更好了,谢谢楼主!

l*********3 持之以恒LV2

很容易誤診為一般頸椎病, 要mri檢查