【病案介绍】
主诉
【讨论与分析】
【临床讨论】
【分析】
【**医师（感染内科，主治医师）】
：病例特点：（1）中年男性，长期高热，且血象增高明显，骨髓像为**性（2）经临床抗感染无效，且长期找不到具体感染病灶（3）疾病过程中出现新发肿大淋巴结，进展快。此患者不规则的发热给我们最初的印象并非一个很难解决的问题，但是，经过应用多种抗生素无效的情况下，使我们不得不转而考虑其他发面的问题。患者发热原因不明，可从以下三个方面着手考虑：（1）急性感染性疾病：患者首发症状为长期不规热，血象白细胞增加明显，且骨髓像为**性，有中毒颗粒，空泡变性，故入院后我们首先考虑感染性疾病，患者具有被狗抓伤的病史，故首先考虑立克次体感染，但患者应用泰力特、红霉素等药物无效，可基本除外。诊断主要问题在于感染部位，经入院后积极寻找未见具体病灶。一般来说，急性感染患者病程超过1个月，大多数患者临床可表现出具体病灶。而此患者应用广谱抗生素无效，且经多次血、尿、便，骨髓培养均未见病原菌，故可基本除外。还应除外细菌性心内膜炎，本病可首发症状为弛张高热，经多次心脏超声检查，未见异常。不支持细菌性心内膜炎的诊断：另外还需考虑（2）淋巴结结核（3）风湿类疾病，入院后行ANA、ENA,均为阴性，且患者无关节痛等表现，故目前支持风湿性疾病的证据不多（4）血液系统恶性肿瘤
【住院经过】
患者住院后给予短效胰岛素10,8,4治疗，考虑前期低血糖和高血糖现象，为防止黎明现象，于睡前半小时加用中效胰岛素4u,营养科会诊给予素食为主的糖尿病饮食每日1600kcal,血糖谱如下：（单位mg/dl）但5天后无明显原因血糖控制不佳，晚餐后血糖分别为303、278mg/dl,并于次日出现午餐后2小时出现低血糖反应，心慌为主，血糖67mg/dl,遂将午餐前胰岛素改为4u.考虑到其血糖特点，改用注射胰岛素与口服降糖药联合应用：格列奇特40mg,t.i.dProtaphoneHM8u,早餐前60分钟继续观察。改药后患者胃肠道反应较大，食欲减退且血糖监测不理想。表现为空腹血糖高，餐后血糖300~400mg/dl,考虑磺脲类降糖药效果不佳，改为早餐前短效6u,短效、中效胰岛素各6u混合提前于晚餐前1小时注射，并嘱患者少量多餐，每日分为5~6餐进食。后发生午餐前，早餐后两次低血糖，将胰岛素剂量改为：早餐晚餐诺和灵R6u4u诺和灵N5u6u监测血糖为嘱患者出院，加强自身血糖监测。
【讨论】
拟诊讨论以下问题：1.结合本例患者临床特点及辅助检查，其糖尿病诊断明确，分型以Ⅱ型糖尿病可能性大，但因其药物剂量未用到足量，不好诊断为继发失效，但目前为胰岛素需要型。2.其临床并发症：（1）近1年来未查眼底，应尽快请眼科会诊。（2）患者有手麻、脚麻，同时有过腱反射减轻，是否有糖尿病神经病变，应进一步明确。（3）患者尿蛋白为60mg/dl,但未查8小时尿蛋白，应尽快诊察。3.患者一过性意识抽搐史，意识不清，当时查血糖22mg/dl,故应主要查明低血糖症的发生原因，调节胰岛素剂量。但仍应排除其他导致低血糖的器质性疾病如胰岛素瘤或其他药物作用的可能性。
现病史
【讨论与分析】
【临床讨论】
【分析】
【**医师（感染内科，主治医师）】
：病例特点：（1）中年男性，长期高热，且血象增高明显，骨髓像为**性（2）经临床抗感染无效，且长期找不到具体感染病灶（3）疾病过程中出现新发肿大淋巴结，进展快。此患者不规则的发热给我们最初的印象并非一个很难解决的问题，但是，经过应用多种抗生素无效的情况下，使我们不得不转而考虑其他发面的问题。患者发热原因不明，可从以下三个方面着手考虑：（1）急性感染性疾病：患者首发症状为长期不规热，血象白细胞增加明显，且骨髓像为**性，有中毒颗粒，空泡变性，故入院后我们首先考虑感染性疾病，患者具有被狗抓伤的病史，故首先考虑立克次体感染，但患者应用泰力特、红霉素等药物无效，可基本除外。诊断主要问题在于感染部位，经入院后积极寻找未见具体病灶。一般来说，急性感染患者病程超过1个月，大多数患者临床可表现出具体病灶。而此患者应用广谱抗生素无效，且经多次血、尿、便，骨髓培养均未见病原菌，故可基本除外。还应除外细菌性心内膜炎，本病可首发症状为弛张高热，经多次心脏超声检查，未见异常。不支持细菌性心内膜炎的诊断：另外还需考虑（2）淋巴结结核（3）风湿类疾病，入院后行ANA、ENA,均为阴性，且患者无关节痛等表现，故目前支持风湿性疾病的证据不多（4）血液系统恶性肿瘤
【住院经过】
患者住院后给予短效胰岛素10,8,4治疗，考虑前期低血糖和高血糖现象，为防止黎明现象，于睡前半小时加用中效胰岛素4u,营养科会诊给予素食为主的糖尿病饮食每日1600kcal,血糖谱如下：（单位mg/dl）但5天后无明显原因血糖控制不佳，晚餐后血糖分别为303、278mg/dl,并于次日出现午餐后2小时出现低血糖反应，心慌为主，血糖67mg/dl,遂将午餐前胰岛素改为4u.考虑到其血糖特点，改用注射胰岛素与口服降糖药联合应用：格列奇特40mg,t.i.dProtaphoneHM8u,早餐前60分钟继续观察。改药后患者胃肠道反应较大，食欲减退且血糖监测不理想。表现为空腹血糖高，餐后血糖300~400mg/dl,考虑磺脲类降糖药效果不佳，改为早餐前短效6u,短效、中效胰岛素各6u混合提前于晚餐前1小时注射，并嘱患者少量多餐，每日分为5~6餐进食。后发生午餐前，早餐后两次低血糖，将胰岛素剂量改为：早餐晚餐诺和灵R6u4u诺和灵N5u6u监测血糖为嘱患者出院，加强自身血糖监测。
【讨论】
拟诊讨论以下问题：1.结合本例患者临床特点及辅助检查，其糖尿病诊断明确，分型以Ⅱ型糖尿病可能性大，但因其药物剂量未用到足量，不好诊断为继发失效，但目前为胰岛素需要型。2.其临床并发症：（1）近1年来未查眼底，应尽快请眼科会诊。（2）患者有手麻、脚麻，同时有过腱反射减轻，是否有糖尿病神经病变，应进一步明确。（3）患者尿蛋白为60mg/dl,但未查8小时尿蛋白，应尽快诊察。3.患者一过性意识抽搐史，意识不清，当时查血糖22mg/dl,故应主要查明低血糖症的发生原因，调节胰岛素剂量。但仍应排除其他导致低血糖的器质性疾病如胰岛素瘤或其他药物作用的可能性。
既往史
【讨论与分析】
【临床讨论】
【分析】
【**医师（感染内科，主治医师）】
：病例特点：（1）中年男性，长期高热，且血象增高明显，骨髓像为**性（2）经临床抗感染无效，且长期找不到具体感染病灶（3）疾病过程中出现新发肿大淋巴结，进展快。此患者不规则的发热给我们最初的印象并非一个很难解决的问题，但是，经过应用多种抗生素无效的情况下，使我们不得不转而考虑其他发面的问题。患者发热原因不明，可从以下三个方面着手考虑：（1）急性感染性疾病：患者首发症状为长期不规热，血象白细胞增加明显，且骨髓像为**性，有中毒颗粒，空泡变性，故入院后我们首先考虑感染性疾病，患者具有被狗抓伤的病史，故首先考虑立克次体感染，但患者应用泰力特、红霉素等药物无效，可基本除外。诊断主要问题在于感染部位，经入院后积极寻找未见具体病灶。一般来说，急性感染患者病程超过1个月，大多数患者临床可表现出具体病灶。而此患者应用广谱抗生素无效，且经多次血、尿、便，骨髓培养均未见病原菌，故可基本除外。还应除外细菌性心内膜炎，本病可首发症状为弛张高热，经多次心脏超声检查，未见异常。不支持细菌性心内膜炎的诊断：另外还需考虑（2）淋巴结结核（3）风湿类疾病，入院后行ANA、ENA,均为阴性，且患者无关节痛等表现，故目前支持风湿性疾病的证据不多（4）血液系统恶性肿瘤
【住院经过】
患者住院后给予短效胰岛素10,8,4治疗，考虑前期低血糖和高血糖现象，为防止黎明现象，于睡前半小时加用中效胰岛素4u,营养科会诊给予素食为主的糖尿病饮食每日1600kcal,血糖谱如下：（单位mg/dl）但5天后无明显原因血糖控制不佳，晚餐后血糖分别为303、278mg/dl,并于次日出现午餐后2小时出现低血糖反应，心慌为主，血糖67mg/dl,遂将午餐前胰岛素改为4u.考虑到其血糖特点，改用注射胰岛素与口服降糖药联合应用：格列奇特40mg,t.i.dProtaphoneHM8u,早餐前60分钟继续观察。改药后患者胃肠道反应较大，食欲减退且血糖监测不理想。表现为空腹血糖高，餐后血糖300~400mg/dl,考虑磺脲类降糖药效果不佳，改为早餐前短效6u,短效、中效胰岛素各6u混合提前于晚餐前1小时注射，并嘱患者少量多餐，每日分为5~6餐进食。后发生午餐前，早餐后两次低血糖，将胰岛素剂量改为：早餐晚餐诺和灵R6u4u诺和灵N5u6u监测血糖为嘱患者出院，加强自身血糖监测。
【讨论】
拟诊讨论以下问题：1.结合本例患者临床特点及辅助检查，其糖尿病诊断明确，分型以Ⅱ型糖尿病可能性大，但因其药物剂量未用到足量，不好诊断为继发失效，但目前为胰岛素需要型。2.其临床并发症：（1）近1年来未查眼底，应尽快请眼科会诊。（2）患者有手麻、脚麻，同时有过腱反射减轻，是否有糖尿病神经病变，应进一步明确。（3）患者尿蛋白为60mg/dl,但未查8小时尿蛋白，应尽快诊察。3.患者一过性意识抽搐史，意识不清，当时查血糖22mg/dl,故应主要查明低血糖症的发生原因，调节胰岛素剂量。但仍应排除其他导致低血糖的器质性疾病如胰岛素瘤或其他药物作用的可能性。
查体
【讨论与分析】
【临床讨论】
【分析】
【**医师（感染内科，主治医师）】
：病例特点：（1）中年男性，长期高热，且血象增高明显，骨髓像为**性（2）经临床抗感染无效，且长期找不到具体感染病灶（3）疾病过程中出现新发肿大淋巴结，进展快。此患者不规则的发热给我们最初的印象并非一个很难解决的问题，但是，经过应用多种抗生素无效的情况下，使我们不得不转而考虑其他发面的问题。患者发热原因不明，可从以下三个方面着手考虑：（1）急性感染性疾病：患者首发症状为长期不规热，血象白细胞增加明显，且骨髓像为**性，有中毒颗粒，空泡变性，故入院后我们首先考虑感染性疾病，患者具有被狗抓伤的病史，故首先考虑立克次体感染，但患者应用泰力特、红霉素等药物无效，可基本除外。诊断主要问题在于感染部位，经入院后积极寻找未见具体病灶。一般来说，急性感染患者病程超过1个月，大多数患者临床可表现出具体病灶。而此患者应用广谱抗生素无效，且经多次血、尿、便，骨髓培养均未见病原菌，故可基本除外。还应除外细菌性心内膜炎，本病可首发症状为弛张高热，经多次心脏超声检查，未见异常。不支持细菌性心内膜炎的诊断：另外还需考虑（2）淋巴结结核（3）风湿类疾病，入院后行ANA、ENA,均为阴性，且患者无关节痛等表现，故目前支持风湿性疾病的证据不多（4）血液系统恶性肿瘤
【住院经过】
患者住院后给予短效胰岛素10,8,4治疗，考虑前期低血糖和高血糖现象，为防止黎明现象，于睡前半小时加用中效胰岛素4u,营养科会诊给予素食为主的糖尿病饮食每日1600kcal,血糖谱如下：（单位mg/dl）但5天后无明显原因血糖控制不佳，晚餐后血糖分别为303、278mg/dl,并于次日出现午餐后2小时出现低血糖反应，心慌为主，血糖67mg/dl,遂将午餐前胰岛素改为4u.考虑到其血糖特点，改用注射胰岛素与口服降糖药联合应用：格列奇特40mg,t.i.dProtaphoneHM8u,早餐前60分钟继续观察。改药后患者胃肠道反应较大，食欲减退且血糖监测不理想。表现为空腹血糖高，餐后血糖300~400mg/dl,考虑磺脲类降糖药效果不佳，改为早餐前短效6u,短效、中效胰岛素各6u混合提前于晚餐前1小时注射，并嘱患者少量多餐，每日分为5~6餐进食。后发生午餐前，早餐后两次低血糖，将胰岛素剂量改为：早餐晚餐诺和灵R6u4u诺和灵N5u6u监测血糖为嘱患者出院，加强自身血糖监测。
【讨论】
拟诊讨论以下问题：1.结合本例患者临床特点及辅助检查，其糖尿病诊断明确，分型以Ⅱ型糖尿病可能性大，但因其药物剂量未用到足量，不好诊断为继发失效，但目前为胰岛素需要型。2.其临床并发症：（1）近1年来未查眼底，应尽快请眼科会诊。（2）患者有手麻、脚麻，同时有过腱反射减轻，是否有糖尿病神经病变，应进一步明确。（3）患者尿蛋白为60mg/dl,但未查8小时尿蛋白，应尽快诊察。3.患者一过性意识抽搐史，意识不清，当时查血糖22mg/dl,故应主要查明低血糖症的发生原因，调节胰岛素剂量。但仍应排除其他导致低血糖的器质性疾病如胰岛素瘤或其他药物作用的可能性。
【其他】
【讨论与分析】
【临床讨论】
【分析】
【**医师（感染内科，主治医师）】
：病例特点：（1）中年男性，长期高热，且血象增高明显，骨髓像为**性（2）经临床抗感染无效，且长期找不到具体感染病灶（3）疾病过程中出现新发肿大淋巴结，进展快。此患者不规则的发热给我们最初的印象并非一个很难解决的问题，但是，经过应用多种抗生素无效的情况下，使我们不得不转而考虑其他发面的问题。患者发热原因不明，可从以下三个方面着手考虑：（1）急性感染性疾病：患者首发症状为长期不规热，血象白细胞增加明显，且骨髓像为**性，有中毒颗粒，空泡变性，故入院后我们首先考虑感染性疾病，患者具有被狗抓伤的病史，故首先考虑立克次体感染，但患者应用泰力特、红霉素等药物无效，可基本除外。诊断主要问题在于感染部位，经入院后积极寻找未见具体病灶。一般来说，急性感染患者病程超过1个月，大多数患者临床可表现出具体病灶。而此患者应用广谱抗生素无效，且经多次血、尿、便，骨髓培养均未见病原菌，故可基本除外。还应除外细菌性心内膜炎，本病可首发症状为弛张高热，经多次心脏超声检查，未见异常。不支持细菌性心内膜炎的诊断：另外还需考虑（2）淋巴结结核（3）风湿类疾病，入院后行ANA、ENA,均为阴性，且患者无关节痛等表现，故目前支持风湿性疾病的证据不多（4）血液系统恶性肿瘤
【住院经过】
患者住院后给予短效胰岛素10,8,4治疗，考虑前期低血糖和高血糖现象，为防止黎明现象，于睡前半小时加用中效胰岛素4u,营养科会诊给予素食为主的糖尿病饮食每日1600kcal,血糖谱如下：（单位mg/dl）但5天后无明显原因血糖控制不佳，晚餐后血糖分别为303、278mg/dl,并于次日出现午餐后2小时出现低血糖反应，心慌为主，血糖67mg/dl,遂将午餐前胰岛素改为4u.考虑到其血糖特点，改用注射胰岛素与口服降糖药联合应用：格列奇特40mg,t.i.dProtaphoneHM8u,早餐前60分钟继续观察。改药后患者胃肠道反应较大，食欲减退且血糖监测不理想。表现为空腹血糖高，餐后血糖300~400mg/dl,考虑磺脲类降糖药效果不佳，改为早餐前短效6u,短效、中效胰岛素各6u混合提前于晚餐前1小时注射，并嘱患者少量多餐，每日分为5~6餐进食。后发生午餐前，早餐后两次低血糖，将胰岛素剂量改为：早餐晚餐诺和灵R6u4u诺和灵N5u6u监测血糖为嘱患者出院，加强自身血糖监测。
【讨论】
拟诊讨论以下问题：1.结合本例患者临床特点及辅助检查，其糖尿病诊断明确，分型以Ⅱ型糖尿病可能性大，但因其药物剂量未用到足量，不好诊断为继发失效，但目前为胰岛素需要型。2.其临床并发症：（1）近1年来未查眼底，应尽快请眼科会诊。（2）患者有手麻、脚麻，同时有过腱反射减轻，是否有糖尿病神经病变，应进一步明确。（3）患者尿蛋白为60mg/dl,但未查8小时尿蛋白，应尽快诊察。3.患者一过性意识抽搐史，意识不清，当时查血糖22mg/dl,故应主要查明低血糖症的发生原因，调节胰岛素剂量。但仍应排除其他导致低血糖的器质性疾病如胰岛素瘤或其他药物作用的可能性。
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Originally posted by 亦医 at 2005-6-2 10:08: 自诉多言则少气，乏力，不愿言语，自诉少腹坠胀，残便感明显——气虚，运化升提无力。] 头胀，头昏；失眠，多梦，心烦易怒——木火母子同病，责其肝阴血不足，虚阳虚风扰及清窍。 口干，无口苦，饮食可——脾胃 ... 补充一点： 多言则少气，乏力，不愿言语——这是肺气虚，本因是久泻伤及水脏，子用母太过造成的。治疗应当是培土生金的，在该病中培土不仅可以运化谷液，促成阴血的及早恢复，更可金旺克木，金旺生水。较之单纯的补肝阴肝血要来的理想。:D;)
西医诊断：１慢性结肠炎 ２高血压病 诊断依据：1既往有慢性结肠炎病史，大便时有腹泻，质稀，西药调节肠道菌群药物，可以缓解。 2肠镜示：直肠、乙状结肠轻度充血。 3既往有高血压病史10余年。 中医辨证：面色潮红，为阴虚之象。脾气虚则气无力升举故自诉少腹坠胀，残便感明显；自诉多言则少气，乏力，不愿言语为脾气虚之象；饮食可；头胀，头昏为肝阳上亢之象；失眠，多梦，心烦易怒为肝火扰心之象；腰膝酸软为肾虚之象；口干，无口苦为虚火伤津；小便调；舌质暗红，苔薄，脉细为气阴虚的表现 中医诊断：腹泻（脾气虚和肝肾阴虚） 治则：补中益气，滋养肝肾。 方药：补中益气汤合滋水清肝饮加 丹皮，杜仲，夜交藤，酸枣仁
少腹属肝，前后二阴属肾。 少腹坠胀无压痛，少气，乏力，时有腹泻，似为脾气虚。然腰膝酸软，心烦意怒，头昏头胀，口干，面潮红，舌质红苔薄白，脉细。一派肝肾阴虚之象。 再看： 饮食可————病位在大肠，脾运尚及； 无口苦————虽有肝阳上亢之征，但未动肝火； 小便调————肾阳未损； 失眠多梦————损及心阴。 此证肝肾阴虚为本，肝阳上亢，肝旺克脾为标，兼有损及心阴之象。 治则：滋养肝肾，抑肝调脾。 方药：从滋水清肝饮和一惯煎之意化裁 干地黄20 g 山药30g 山萸肉10g 丹皮20g 泽泻20g 茯苓30 g 柴胡20 g 白勺30 g 栀子10 g 当归6g 麦冬20 g 玉竹20 g 龙眼肉15 g 夜交藤20g
自诉多言则少气，乏力，不愿言语，自诉少腹坠胀，残便感明显——气虚，运化升提无力。] 头胀，头昏；失眠，多梦，心烦易怒——木火母子同病，责其肝阴血不足，虚阳虚风扰及清窍。 口干，无口苦，饮食可——脾胃可，津液稍有不足。 腰膝酸软，大便日1～2次，小便调——肾司二便，久泻伤及真阴，宁不伤及肾阳乎？二便尚可，肾气受损尚轻。 治疗：益气建脾，培阴血，补肾阴肾阳。 方药：八珍汤加菟丝子、木香、小茴香 Last edited by 亦医 on 2005-6-2 at 10:10 AM ]
西医诊断：１慢性结肠炎 ２高血压病（没有数值，不能分级） 中医 气阴两虚（从卫气营血） 心脾两虚（从五脏） 脾气虚弱，运化不及故大便时有腹泻，质稀。气虚无力升提，推动无力故少腹坠胀，残便感明显。 脾气虚弱且长期腹泻，导致阴血生成不足，心阴亏少心失所养且虚热扰心，心神不守，则心烦、失眠、多梦。舌质暗红，苔薄，脉细等都是心阴虚之象。 治疗：健脾滋阴 方药：归脾汤加减 太子参20g 炒白术15g 茯神15g 山药20g 麦冬20g 玉竹15g 生地15g 莲肉10g 柏子仁20g 黄芪30g 苡仁20g 厚朴10g 炙甘草10g 水煎服，一日一剂，一日三次
补中益气 用补中益气汤