【病案介绍】
主诉
性别：男年;龄：80岁.
反复双下肢浮肿1年余，加剧半个月。
现病史
缘于入院1年前无明显诱因出现双下肢渐进性浮肿，呈凹陷性，无伴颜面部浮肿，无胸闷、心悸，无气促、纳呆，无夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰，双下肢浮肿，稍咳嗽，咳痰，痰白质粘，纳可，寐安，二便自调。
既往史
有“高血压”病史10余年，最高血压200/100mmHg,平时不规则服用降压药（具体不祥），未监测血压。1年前有脑外伤史，当时有一过性意识丧失10余分钟，无肢体偏瘫，曾到**福州总院住院治疗，当时行颅脑CT未见颅内出血灶，出院后在家长期卧床。有慢性咳嗽病史2年余，未规律诊治。否认“糖尿病史，肾病”病史，否认“病毒性肝炎、结核”病史。否认重大手术史，否认中毒、输血史。预防接种史不祥。
个人史
出生生长于原籍，否认疫区、疫水涉足史，否认粉尘、毒物、放射性物质接触史，无烟酒等不良饮食嗜好。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：150/90mmHg
神志尚清，发育正常，营养中等，形体适中，查体欠合作，对答基本切题。舌淡暗，苔白微腻，脉结代。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未见肿大。眼睑无水肿，双侧瞳孔等圆等大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，双肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤及抬举感，叩诊心浊音界无扩大，HR约90次／分，心音强弱不等，心律绝对不齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肝颈静脉回流征阴性，肠鸣音4次/分。双下肢膝关节以下重度凹陷性浮肿，肢端，右足背有3处0.3cm×0.6cm的溃疡，已结痂，肢端皮肤色素沉着。四肢肌张力正常，肌力检查欠合作，双侧巴彬斯基征阴性。
辅助检查
尿常规：正常；血糖：5.1mmol/l；心电图提示：心房纤颤；床边胸片口头回报：考虑脊柱右侧弯；双肺未见明显实质性病变，主动脉硬化，心脏增大。血常规：WBC8.1×109/L，GR75.5%，LY18.2%，HGB172g/L，PLT249.0×109/L。血气分析：PH7.444，PCO237.7mmHg，PO2116mmHg,SO299％，TCO230.0mmol/L。凝血四项正常。急诊八项：GLU6.55mmol/L（随机）。肌钙蛋白阴性。心电图：1.异位心律2.心房颤动，心室律91次/分，伴心室内差异性传导3.ST-T改变。床边胸片：考虑脊柱右侧弯；双肺未见明显实质性病变,主动脉硬化，心脏增大。双下肢血管彩超：1.双侧下肢动脉粥样硬化斑块形成2.左侧胫前动脉上段狭窄3.右侧胫前动脉及双侧足背动脉探查不清4.双侧下肢深静脉血栓。心彩超：左室肥厚伴左室壁阶段性运动异常，射血分数49％2.二尖瓣反流＋2.左房增大，心功能减退。
【诊治过程】
初步诊断
1.下肢静脉血栓形成，2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，心房纤颤，心力衰竭，3.高血压病3级,高血压性心脏病，4.慢性支气管炎并感染
诊治经过
处方格式：拜阿司匹林100mgqd，硫糖铝0.5tid，代文80mgqd，万爽力20mgtid，安体舒通20mgbid，双克25mgbid，维生素B120mgtid，世多泰150mgbid，洛奇0.25qd低分子量肝素钙注射液（博璞青）0.4ml：4000IU皮下注射,q12h
病例来源：爱爱医
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全部评论
我们昨晚也收到类似病人，男，42岁，职员，体形适中，平时体健，无特殊家族史，喜欢疾走，无特殊嗜好，晨起发现左下肢肿胀，不能走路，辅查：彩超发现血栓，血常规、凝血、肝肾功好像都是正常的，经尿激酶静脉泵入，今早查房，明显肿消，请问：后续治疗将如何？
用药是不是太多
双侧下肢深静脉同时血栓少见，病人尚有肺梗塞风险。