【病案介绍】
主诉
性别：男年龄：32岁
反复胸闷痛、心悸8月，加剧10天。
现病史
缘于入院前8月外出劳作受凉后出现右侧胸部闷痛不适，伴心悸，持续时间约半小时，当时无剧烈胸痛，无放射痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咯痰，无头晕、头痛、晕厥，无恶心、呕吐，未予重视。上述不适反复发作，曾就诊于XX医院门诊，当时行胸片提示：“右位心”，服药治疗约2周（具体诊治经过不祥）后病情有所缓解；此后症情反复，每于劳累或情绪激动后出现右侧胸部闷痛、心悸不适，每次持续约1－2分钟，经休息、放松情绪后可缓解。10天前大量饮酒后又出现胸闷痛、心悸，持续时间同前无明显变化，但发作次数增加，曾就诊于当地卫生院，静滴“白蛋白”等用药后（其余诊疗情况不祥），病情无明显缓解。今为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“胸痛待查，右位心”诊断收住入院。发病以来，患者无剧烈胸痛、气促，无咳嗽、咯痰，无晕厥、黑矇，近期体重无明显减轻。辰下：稍感胸闷痛、心悸，食纳可，夜寐尚安，二便自调。
既往史
既往无特殊病史，自觉时有胃脘部疼痛、返酸不适多年，未经相关诊治。否认“病毒性肝炎，结核”病史，否认“高血压、糖尿病、肾病”史。否认重度外伤、手术史，否认中毒、输血史。预防接种史不祥。
个人史
出生生长于原籍，居住、生活条件一般，否认疫区、疫水涉足史，否认粉尘、毒物放射性物质接触史，有吸烟史12年，每日约2包，有饮酒史10余年，日饮啤酒2－4瓶。
查体
T：36.5℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/70mmHg
神志清楚，舌淡红，苔微黄腻，脉弦滑。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤一致，胸骨无压痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音较粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在右侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，未触及震颤及抬举感，叩诊心浊音界无扩大，HR：88次／分，律齐，A2>P2，心尖部可以闻及1/6收缩期杂音，余瓣膜听诊区未闻及明显杂音。周围血管征阴性。腹肌软，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形,双下肢无浮肿。神经系统检查：双侧巴彬斯基征、奥本海姆征、查多克征、贡达征、霍夫曼征未引出。
辅助检查
心电图示：1.窦性心律2.右位心。血常规、凝血四项、心肌酶谱、肌钙蛋白、急诊八项均在正常值范围。
【诊治过程】
初步诊断
1.胸痛待查：二尖瓣脱垂？心脏神经官能症？2.右位心脏3.消化性溃疡？
诊治经过
处方格式：1、内科护理常规，一级护理，清淡饮食。2、急查血常规、急诊八项、凝血四项、心肌酶谱、肌钙蛋白、床边心电图等；完善各项入院检查：尿、粪常规、抗“O”、血沉、生化全套、胸部正侧位片、肝胆、胰、脾B超、心脏彩超、动态心电图等。3、万爽力20mgtid脉安定10mlbid博苏5mgqd拜阿司匹林0.1qd硫糖铝0.75qd4、NS250ml丹参酮80mgivgttqd
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
经治疗3天后，患者诉胸闷痛、心悸不适较入院好转，无剧烈胸痛，无放射痛，无头晕、头痛，食纳可，夜寐尚安，二便自调，。查体：BP:130/80mmHg。舌淡红，苔微黄腻，脉弦滑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在右侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，叩诊心浊音界无扩大，HR：92次／分，律齐，A2>P2，心尖部可以闻及1/6收缩期杂音，余瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统病理征未引出。辅助检查回报：胸部正侧位片：双肺未见明显活动性病变，右位心；数字胃肠：1.十二指肠球部炎症2.镜象右位心；肝胆胰脾B超：肝、胆、胰、脾未见明显占位性病变（全内脏反位）；心脏彩超：1.符合右位心心脏声像 2.静息状态下：心功能未见明显异常。根据辅助检查回报，补充诊断：十二指肠球炎。心脏彩超等提示右位心，未示室壁运动异常及二尖瓣脱垂改变，结合心电图等检查，可排除冠心病、二尖瓣脱垂等器质性心脏病变。目前结合患者年龄及发病特点，考虑心脏神经官能症诊断。患者诉病情好转，出院门诊治疗，出院带药：维生素 B1 10mg tid，博苏 2.5mg bid，辅酶Q10 2.5mg tid，达喜 2＃ tid，奥美拉唑肠溶片 21.27mg bid×7天。麝香保心丸 1盒 2＃ tid。门诊随访，平时避风寒，畅情志，适当运动，合理饮食。