少***雨其他医务者
更新时间：2013-07-21 21:21
【基本信息】男，28岁
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
回复 5楼 白医大 【病历报告】 患者男性，16岁，本次以5天前腹泻后出现头痛、发热，伴视物旋转，走路不稳为表现。既往否认肝炎、结核病及鸽子接触史。入院查体：体温38.5℃，血压110/70 mmHg，心、肺查体未见明显异常。神清语明，双眼向左凝视时水平眼震，余颅神经查体未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射可正常对称引出，病理反射（-），深、浅感觉查体正常，快速轮替实验笨拙，指鼻及跟膝胫实验欠稳准。头部CT未见明显异常，头部MRI示小脑长T1、长T2异常信号。脑电图示弥散性慢波增多。腰穿：见无色透明脑脊液流出，测压力150 mmH2O，蛋白含量增高，糖略低。确诊为急性小脑炎（病毒可能性大），经过8天的系统治疗，现已康复出院。 【讨 论】 急性小脑炎的病因尚不清楚，约50%患者可有前驱病毒感染,包括呼吸道和消化道感染。曾有文献报道从急性小脑炎患者脑脊液、咽腔分泌物及粪便中分离出B病毒3、4型，流感病毒A、B型和腮腺炎病毒等。本例发病前有上消化道前驱感染病史，提示病毒感染的可能。还有报道水痘疫苗接种后发病的病例，但并不多见。急性小脑炎的发病机制目前认为有以下可能：1、自身免疫反应，免疫过程只限于小脑系统；2、病毒或其他病原菌直接侵犯小脑或小脑传导束。在疾病鉴别上，还需与结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎及立克次体感染区别。 本病临床以步态不稳、震颤和眼球异常运动为三大主要表现，其中步态不稳必不可缺。亦有肌张力减低、腱反射减弱或亢进及构音障碍、言语不清，头痛、呕吐。多1～2 d达高峰，进展缓慢者少见。有部分严重病例，患者可有意识障碍。故对临床上不愿或不能保持正常**的患者，应仔细检查肢体的肌力、肌张力，观察眼球运动、随意运动时有无肢体震颤等情况，必要时行腰穿及头颅MRI检查，以明确诊断。本病虽为自限性疾病,预后大多良好,但个别严重病例症状持续更长时间，或成为后遗症。 因本病目前尚无特殊治疗,对症治疗是需要的。这里提出几点建议，供参考： 一、积极治疗原发病：感染中毒性脑病多紧随原发病起病后发生，在诊断本病之后必须抓紧对原发疾病的治疗，如选择抗生素治疗细菌性感染，病毒唑、干扰素治疗病毒性感染等。二、退热降温：在体温超过39℃时应采用取物理降温措施，如放置冰枕、冷毛巾、酒精擦浴等。如持续高热，在充分抗感染措施的前提下，可临时应用类固酸激素药物（**静脉滴注），还可应用小剂量消炎痛。三、预防及治疗惊厥：在体温升高至39℃以上时，为减轻患者烦躁不安和预防惊厥，可予小剂量苯**口服或苯**钠肌注。在出现惊厥时应予安定静脉缓注，还可用苯**钠肌注。四、减轻脑水肿：一般多用甘露醇静脉推注或甘油葡萄糖液静脉滴注。 此外，还应注意保持水、电解质平衡，防止吸入性肺炎，纠正心功能不全等。 急性期后，如遗留重要的神经功能缺损，应积极予以治疗。也有国外报道IVIG在治疗本病的临床研究中，取得了显著疗效。IVIG不仅通过抑制细胞、体液免疫及中和补体而有免疫封闭的作用，还因本身含较多抗体而有抗病毒、细菌的作用。且可通过对脑内神经元、胶质细胞或血管内皮等的抗氧化机制,发挥减轻脑细胞水肿的作用。 http://www.iiyi.com/med/images/default/attachimg.gif http://bbsatt.yineitong.com/day_120901/120901093160cee7d4e9e9f514.jpg 已有0位爱友对该图进行了标记我也要标记一下 下载 (9.14 KB) 2012-9-1 09:31
回复 4楼 少少雨 综上，可以明确得诊断为急性小脑炎。治疗及预后可参照此贴：http://www.iiyi.com/med/thread-2190069-1.html 1550690
回复 2楼 白医大 1、腰穿时脑脊液的外观和测得的压力是多少？ 外观透明，压力正常。 2、病程中是否出现发热，具体体温是多少？ 无发热 3、既往是否曾经出现过类似症状？ 既往无类似症状 4、身上皮肤及口周、耳后是否出疹出水疱？ 无 5、是否接触过结核病人或者鸽子？ 无 6、是否做过CSF病毒抗体及脑电图检查？ 没做 7、是否有眼震或视物旋转、Romberg征？ 无眼震，视物旋转，Romberg征阳性
头晕病人大多数可以用问诊确诊 最重要的问诊内容 1 发作性还是持续性 2 眩晕还是头昏 3 发作的时间 4 有无耳鸣和耳聋 5 与**关系 辅助检查除常规外 1 前庭功能试验 2 电测听 查体如昂伯征不明显要查趾踵试验
患者青年男性，急性起病，本次以3天前受凉后出现头晕、恶心，行走不稳为表现。腰穿查脑脊液：白细胞4个，淋巴：35%，单核：65%，蛋白质：556mg/L，氯：115。由于患者处于疾病早期，在完善诊疗计划前不宜下诊断。请你详细提供以下资料： 1、腰穿时脑脊液的外观和测得的压力是多少？ 2、病程中是否出现发热，具体体温是多少？ 3、既往是否曾经出现过类似症状？ 4、身上皮肤及口周、耳后是否出疹出水疱？ 5、是否接触过结核病人或者鸽子？ 6、是否做过CSF病毒抗体及脑电图检查？ 7、是否有眼震或视物旋转、Romberg征？ 目前，结合现有的辅助检查及临床查体，目前考虑为颅内感染性疾病：考虑病毒感染的可能性大，至于是否能准确定位于小脑以及确定致病病毒的种类，建议仔细查体（眼震及共济）及详细检查后再确定。由于疾病早期患者颅内压偏高，或者胃肠道病毒引起脑炎时也会有恶心症状，加之患者近日饮食不佳、身体虚弱，故不能单靠坐立不稳或者头晕就定位于小脑。治疗上除已使用的抗炎、抗病毒药物外，建议加用B族维生素及营养神经药物。 希望对你有所帮助！
版权所有：珠海横琴杏林普康综合门诊有限公司 | 粤ICP备2023094852号
全部评论
回复 5楼 白医大 【病历报告】 患者男性，16岁，本次以5天前腹泻后出现头痛、发热，伴视物旋转，走路不稳为表现。既往否认肝炎、结核病及鸽子接触史。入院查体：体温38.5℃，血压110/70 mmHg，心、肺查体未见明显异常。神清语明，双眼向左凝视时水平眼震，余颅神经查体未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射可正常对称引出，病理反射（-），深、浅感觉查体正常，快速轮替实验笨拙，指鼻及跟膝胫实验欠稳准。头部CT未见明显异常，头部MRI示小脑长T1、长T2异常信号。脑电图示弥散性慢波增多。腰穿：见无色透明脑脊液流出，测压力150 mmH2O，蛋白含量增高，糖略低。确诊为急性小脑炎（病毒可能性大），经过8天的系统治疗，现已康复出院。 【讨 论】 急性小脑炎的病因尚不清楚，约50%患者可有前驱病毒感染,包括呼吸道和消化道感染。曾有文献报道从急性小脑炎患者脑脊液、咽腔分泌物及粪便中分离出B病毒3、4型，流感病毒A、B型和腮腺炎病毒等。本例发病前有上消化道前驱感染病史，提示病毒感染的可能。还有报道水痘疫苗接种后发病的病例，但并不多见。急性小脑炎的发病机制目前认为有以下可能：1、自身免疫反应，免疫过程只限于小脑系统；2、病毒或其他病原菌直接侵犯小脑或小脑传导束。在疾病鉴别上，还需与结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎及立克次体感染区别。 本病临床以步态不稳、震颤和眼球异常运动为三大主要表现，其中步态不稳必不可缺。亦有肌张力减低、腱反射减弱或亢进及构音障碍、言语不清，头痛、呕吐。多1～2 d达高峰，进展缓慢者少见。有部分严重病例，患者可有意识障碍。故对临床上不愿或不能保持正常**的患者，应仔细检查肢体的肌力、肌张力，观察眼球运动、随意运动时有无肢体震颤等情况，必要时行腰穿及头颅MRI检查，以明确诊断。本病虽为自限性疾病,预后大多良好,但个别严重病例症状持续更长时间，或成为后遗症。 因本病目前尚无特殊治疗,对症治疗是需要的。这里提出几点建议，供参考： 一、积极治疗原发病：感染中毒性脑病多紧随原发病起病后发生，在诊断本病之后必须抓紧对原发疾病的治疗，如选择抗生素治疗细菌性感染，病毒唑、干扰素治疗病毒性感染等。二、退热降温：在体温超过39℃时应采用取物理降温措施，如放置冰枕、冷毛巾、酒精擦浴等。如持续高热，在充分抗感染措施的前提下，可临时应用类固酸激素药物（**静脉滴注），还可应用小剂量消炎痛。三、预防及治疗惊厥：在体温升高至39℃以上时，为减轻患者烦躁不安和预防惊厥，可予小剂量苯**口服或苯**钠肌注。在出现惊厥时应予安定静脉缓注，还可用苯**钠肌注。四、减轻脑水肿：一般多用甘露醇静脉推注或甘油葡萄糖液静脉滴注。 此外，还应注意保持水、电解质平衡，防止吸入性肺炎，纠正心功能不全等。 急性期后，如遗留重要的神经功能缺损，应积极予以治疗。也有国外报道IVIG在治疗本病的临床研究中，取得了显著疗效。IVIG不仅通过抑制细胞、体液免疫及中和补体而有免疫封闭的作用，还因本身含较多抗体而有抗病毒、细菌的作用。且可通过对脑内神经元、胶质细胞或血管内皮等的抗氧化机制,发挥减轻脑细胞水肿的作用。 http://www.iiyi.com/med/images/default/attachimg.gif http://bbsatt.yineitong.com/day_120901/120901093160cee7d4e9e9f514.jpg 已有0位爱友对该图进行了标记我也要标记一下 下载 (9.14 KB) 2012-9-1 09:31
回复 4楼 少少雨 综上，可以明确得诊断为急性小脑炎。治疗及预后可参照此贴：http://www.iiyi.com/med/thread-2190069-1.html 1550690
回复 2楼 白医大 1、腰穿时脑脊液的外观和测得的压力是多少？ 外观透明，压力正常。 2、病程中是否出现发热，具体体温是多少？ 无发热 3、既往是否曾经出现过类似症状？ 既往无类似症状 4、身上皮肤及口周、耳后是否出疹出水疱？ 无 5、是否接触过结核病人或者鸽子？ 无 6、是否做过CSF病毒抗体及脑电图检查？ 没做 7、是否有眼震或视物旋转、Romberg征？ 无眼震，视物旋转，Romberg征阳性
头晕病人大多数可以用问诊确诊 最重要的问诊内容 1 发作性还是持续性 2 眩晕还是头昏 3 发作的时间 4 有无耳鸣和耳聋 5 与**关系 辅助检查除常规外 1 前庭功能试验 2 电测听 查体如昂伯征不明显要查趾踵试验
患者青年男性，急性起病，本次以3天前受凉后出现头晕、恶心，行走不稳为表现。腰穿查脑脊液：白细胞4个，淋巴：35%，单核：65%，蛋白质：556mg/L，氯：115。由于患者处于疾病早期，在完善诊疗计划前不宜下诊断。请你详细提供以下资料： 1、腰穿时脑脊液的外观和测得的压力是多少？ 2、病程中是否出现发热，具体体温是多少？ 3、既往是否曾经出现过类似症状？ 4、身上皮肤及口周、耳后是否出疹出水疱？ 5、是否接触过结核病人或者鸽子？ 6、是否做过CSF病毒抗体及脑电图检查？ 7、是否有眼震或视物旋转、Romberg征？ 目前，结合现有的辅助检查及临床查体，目前考虑为颅内感染性疾病：考虑病毒感染的可能性大，至于是否能准确定位于小脑以及确定致病病毒的种类，建议仔细查体（眼震及共济）及详细检查后再确定。由于疾病早期患者颅内压偏高，或者胃肠道病毒引起脑炎时也会有恶心症状，加之患者近日饮食不佳、身体虚弱，故不能单靠坐立不稳或者头晕就定位于小脑。治疗上除已使用的抗炎、抗病毒药物外，建议加用B族维生素及营养神经药物。 希望对你有所帮助！