【病案介绍】
主诉
【手术急治疗】
入室L1-L2硬膜外麻醉成功，效果满意，血流动力学波动不大，术中补液1500ML，晶体1000，胶体500，开始关腹时硬膜外给了两毫克**术后镇痛，皮下缝合时发现病人氧饱和开始下降到85%，当时考虑**的呼吸抑制作用，嘱病人大口呼吸，持续吸氧，饱和度升到95%，这是病人自述胸闷，喘不动，立刻听诊双肺布满湿啰音，心律增快到120次，bp140/90，给速尿20毫克，地米20毫克，此时病人开始烦躁，不能平卧，给予咪唑2毫克镇静，考虑急性左心衰竭，肺水肿，西地兰0.4毫克静脉缓慢推注，控制液体滴速，病人情况未见明显改善，此时bp150/90心律70-150,给硝酸甘油持续泵入，诱导后气管插管，呼气末正压通气，请内科会诊,插管以后间断从导管里吸出大量黄色分泌物，此时内科医生到来，听诊心脏也没听出杂音，什么原因造成的肺水肿呢，子宫收缩良好，凝血正常，不像羊水栓塞，内科产科医生一致认为是补液过多过快造成，我一张嘴也说不过他们，出了事就知道往麻醉身上赖，只有一个内科的院长一直在做心脏听诊，建议行心脏彩超看看，结果因为心衰心律快，床旁彩超也没出什么结果，继续转入icu治疗，晚上10点多病情慢慢好转病人不耐管，拔出导管，第二天转到病房复查心脏彩超结果诊断为风心病中度二尖瓣狭窄，心脏听诊有杂音可是不容易听，感谢患者康复清醒给了我们诊断的机会，谢谢
现病史
【手术急治疗】
入室L1-L2硬膜外麻醉成功，效果满意，血流动力学波动不大，术中补液1500ML，晶体1000，胶体500，开始关腹时硬膜外给了两毫克**术后镇痛，皮下缝合时发现病人氧饱和开始下降到85%，当时考虑**的呼吸抑制作用，嘱病人大口呼吸，持续吸氧，饱和度升到95%，这是病人自述胸闷，喘不动，立刻听诊双肺布满湿啰音，心律增快到120次，bp140/90，给速尿20毫克，地米20毫克，此时病人开始烦躁，不能平卧，给予咪唑2毫克镇静，考虑急性左心衰竭，肺水肿，西地兰0.4毫克静脉缓慢推注，控制液体滴速，病人情况未见明显改善，此时bp150/90心律70-150,给硝酸甘油持续泵入，诱导后气管插管，呼气末正压通气，请内科会诊,插管以后间断从导管里吸出大量黄色分泌物，此时内科医生到来，听诊心脏也没听出杂音，什么原因造成的肺水肿呢，子宫收缩良好，凝血正常，不像羊水栓塞，内科产科医生一致认为是补液过多过快造成，我一张嘴也说不过他们，出了事就知道往麻醉身上赖，只有一个内科的院长一直在做心脏听诊，建议行心脏彩超看看，结果因为心衰心律快，床旁彩超也没出什么结果，继续转入icu治疗，晚上10点多病情慢慢好转病人不耐管，拔出导管，第二天转到病房复查心脏彩超结果诊断为风心病中度二尖瓣狭窄，心脏听诊有杂音可是不容易听，感谢患者康复清醒给了我们诊断的机会，谢谢
既往史
【手术急治疗】
入室L1-L2硬膜外麻醉成功，效果满意，血流动力学波动不大，术中补液1500ML，晶体1000，胶体500，开始关腹时硬膜外给了两毫克**术后镇痛，皮下缝合时发现病人氧饱和开始下降到85%，当时考虑**的呼吸抑制作用，嘱病人大口呼吸，持续吸氧，饱和度升到95%，这是病人自述胸闷，喘不动，立刻听诊双肺布满湿啰音，心律增快到120次，bp140/90，给速尿20毫克，地米20毫克，此时病人开始烦躁，不能平卧，给予咪唑2毫克镇静，考虑急性左心衰竭，肺水肿，西地兰0.4毫克静脉缓慢推注，控制液体滴速，病人情况未见明显改善，此时bp150/90心律70-150,给硝酸甘油持续泵入，诱导后气管插管，呼气末正压通气，请内科会诊,插管以后间断从导管里吸出大量黄色分泌物，此时内科医生到来，听诊心脏也没听出杂音，什么原因造成的肺水肿呢，子宫收缩良好，凝血正常，不像羊水栓塞，内科产科医生一致认为是补液过多过快造成，我一张嘴也说不过他们，出了事就知道往麻醉身上赖，只有一个内科的院长一直在做心脏听诊，建议行心脏彩超看看，结果因为心衰心律快，床旁彩超也没出什么结果，继续转入icu治疗，晚上10点多病情慢慢好转病人不耐管，拔出导管，第二天转到病房复查心脏彩超结果诊断为风心病中度二尖瓣狭窄，心脏听诊有杂音可是不容易听，感谢患者康复清醒给了我们诊断的机会，谢谢
查体
【手术急治疗】
入室L1-L2硬膜外麻醉成功，效果满意，血流动力学波动不大，术中补液1500ML，晶体1000，胶体500，开始关腹时硬膜外给了两毫克**术后镇痛，皮下缝合时发现病人氧饱和开始下降到85%，当时考虑**的呼吸抑制作用，嘱病人大口呼吸，持续吸氧，饱和度升到95%，这是病人自述胸闷，喘不动，立刻听诊双肺布满湿啰音，心律增快到120次，bp140/90，给速尿20毫克，地米20毫克，此时病人开始烦躁，不能平卧，给予咪唑2毫克镇静，考虑急性左心衰竭，肺水肿，西地兰0.4毫克静脉缓慢推注，控制液体滴速，病人情况未见明显改善，此时bp150/90心律70-150,给硝酸甘油持续泵入，诱导后气管插管，呼气末正压通气，请内科会诊,插管以后间断从导管里吸出大量黄色分泌物，此时内科医生到来，听诊心脏也没听出杂音，什么原因造成的肺水肿呢，子宫收缩良好，凝血正常，不像羊水栓塞，内科产科医生一致认为是补液过多过快造成，我一张嘴也说不过他们，出了事就知道往麻醉身上赖，只有一个内科的院长一直在做心脏听诊，建议行心脏彩超看看，结果因为心衰心律快，床旁彩超也没出什么结果，继续转入icu治疗，晚上10点多病情慢慢好转病人不耐管，拔出导管，第二天转到病房复查心脏彩超结果诊断为风心病中度二尖瓣狭窄，心脏听诊有杂音可是不容易听，感谢患者康复清醒给了我们诊断的机会，谢谢
辅助检查
【手术急治疗】
入室L1-L2硬膜外麻醉成功，效果满意，血流动力学波动不大，术中补液1500ML，晶体1000，胶体500，开始关腹时硬膜外给了两毫克**术后镇痛，皮下缝合时发现病人氧饱和开始下降到85%，当时考虑**的呼吸抑制作用，嘱病人大口呼吸，持续吸氧，饱和度升到95%，这是病人自述胸闷，喘不动，立刻听诊双肺布满湿啰音，心律增快到120次，bp140/90，给速尿20毫克，地米20毫克，此时病人开始烦躁，不能平卧，给予咪唑2毫克镇静，考虑急性左心衰竭，肺水肿，西地兰0.4毫克静脉缓慢推注，控制液体滴速，病人情况未见明显改善，此时bp150/90心律70-150,给硝酸甘油持续泵入，诱导后气管插管，呼气末正压通气，请内科会诊,插管以后间断从导管里吸出大量黄色分泌物，此时内科医生到来，听诊心脏也没听出杂音，什么原因造成的肺水肿呢，子宫收缩良好，凝血正常，不像羊水栓塞，内科产科医生一致认为是补液过多过快造成，我一张嘴也说不过他们，出了事就知道往麻醉身上赖，只有一个内科的院长一直在做心脏听诊，建议行心脏彩超看看，结果因为心衰心律快，床旁彩超也没出什么结果，继续转入icu治疗，晚上10点多病情慢慢好转病人不耐管，拔出导管，第二天转到病房复查心脏彩超结果诊断为风心病中度二尖瓣狭窄，心脏听诊有杂音可是不容易听，感谢患者康复清醒给了我们诊断的机会，谢谢
【其他】
【手术急治疗】
入室L1-L2硬膜外麻醉成功，效果满意，血流动力学波动不大，术中补液1500ML，晶体1000，胶体500，开始关腹时硬膜外给了两毫克**术后镇痛，皮下缝合时发现病人氧饱和开始下降到85%，当时考虑**的呼吸抑制作用，嘱病人大口呼吸，持续吸氧，饱和度升到95%，这是病人自述胸闷，喘不动，立刻听诊双肺布满湿啰音，心律增快到120次，bp140/90，给速尿20毫克，地米20毫克，此时病人开始烦躁，不能平卧，给予咪唑2毫克镇静，考虑急性左心衰竭，肺水肿，西地兰0.4毫克静脉缓慢推注，控制液体滴速，病人情况未见明显改善，此时bp150/90心律70-150,给硝酸甘油持续泵入，诱导后气管插管，呼气末正压通气，请内科会诊,插管以后间断从导管里吸出大量黄色分泌物，此时内科医生到来，听诊心脏也没听出杂音，什么原因造成的肺水肿呢，子宫收缩良好，凝血正常，不像羊水栓塞，内科产科医生一致认为是补液过多过快造成，我一张嘴也说不过他们，出了事就知道往麻醉身上赖，只有一个内科的院长一直在做心脏听诊，建议行心脏彩超看看，结果因为心衰心律快，床旁彩超也没出什么结果，继续转入icu治疗，晚上10点多病情慢慢好转病人不耐管，拔出导管，第二天转到病房复查心脏彩超结果诊断为风心病中度二尖瓣狭窄，心脏听诊有杂音可是不容易听，感谢患者康复清醒给了我们诊断的机会，谢谢
病例来源：爱爱医
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诊断： 1、重症胰腺炎，依据：淀粉酶升高、血糖升高、血钙降低、B超胰腺密度不均伴腹腔积液，诱发**S伴胸腔积液； 2、MODS，依据：**S+肾功能不全+心肌损伤？ 3、双肺下叶不张、胸腔积液 4、重度低钠低氯血症 5、高血糖 6、胆石症，胆囊炎不除外 治疗： 1、ICU监护 2、定期复查心电图，心肌酶，腹部B超或CT 3、禁食，抑酸（生长抑素等） 4、有创通气（肺保护性通气策略），必要时肌松、镇静 5、液体复苏
诊断；急性胰腺炎；胆结石胆囊炎；肺不张胸腔积液；十二指肠后壁穿孔待查. 进一步；查血尿淀粉酶；腹部平片。胸腔积液的量是多少？ 治疗；1‘禁食。2胃肠减压。3抑制胃酸的分泌。4抑制胰腺的分泌合成。5给以抗生素。6补液。7止痛。
需与消化道溃疡穿孔鉴别
病史：大量饮酒，出现上腹部疼痛，后出现呼吸困难。 体查：剑突下左上腹部压痛明显。 检查结果：血钙1.8 mmol/L,血糖 28.25 mmol/L、肌酐 308 μmol/L 、C反应蛋白388.6 mg/L、血淀粉酶 455 U/L。 所以第一诊断：重症胰腺炎 第二：全身反应综合征 第三：急性肾功能不全 第四：急性呼吸窘迫综合征 治疗病灶在胰腺：因此禁食、胃肠减压、抑制胃酸分泌、抑制胰腺合成及分泌、抗感染、止痛、维持内环境平衡、呼吸机辅助呼吸等治疗。
特点： 急性腹痛，与进食饮酒相关，疾病首先定位在消化系统。 1.急性胰腺炎：有明确诱因，症状典型，应考虑。重症急性胰腺炎（SAP）可早期出现呼吸困难。 2.消化性溃疡：患者职业与年龄均属高发人群，且有慢性上腹不适病史，十二指肠球部后壁溃疡可有后背痛。出现持续剧烈腹痛更须警惕消化道穿孔。 3.急性胆系感染：症状不典型，无黄疸，可行进一步检查除外。此外，还应除外消化系统以外疾病，如伴呼吸困难，须警惕下肺肺炎、肺栓塞及急性心梗。 在病因方面，胆石症、酒精及高脂血症这三种常见原因均有可能。对于急性胆源性胰腺炎，须在24～72小时内行急诊内镜下逆行性胆管造影（ERC）以解除胆道梗阻。该患者生化及影像学检查均无胆道梗阻证据，因此未行急诊ERC。 该患者属重症胰腺炎，发病后十余天即开始经口进食欠妥。急性胰腺炎的营养治疗以最大限度避免**胰腺的外分泌为原则，可以选用静脉营养或空肠营养，后者的优势在于营养全面，利于消化，可促进肠上皮修复和肠蠕动，对肠道生物免疫屏障有保护作用。 SAP全身炎症反应期后为全身感染期。患者起病超过4周，除新发肺部感染外，还可能有继发腹腔感染，即胰腺脓肿。 患者存在腹腔感染，介入引流有效，但不充分。胰周脓液及坏死物难以通过介入手段有效清除。对于已证实的胰腺脓肿，应及时采取手术治疗。
特点： 急性腹痛，与进食饮酒相关，疾病首先定位在消化系统。 1.急性胰腺炎：有明确诱因，症状典型，应考虑。重症急性胰腺炎（SAP）可早期出现呼吸困难。 2.消化性溃疡：患者职业与年龄均属高发人群，且有慢性上腹不适病史，十二指肠球部后壁溃疡可有后背痛。出现持续剧烈腹痛更须警惕消化道穿孔。 3.急性胆系感染：症状不典型，无黄疸，可行进一步检查除外。此外，还应除外消化系统以外疾病，如伴呼吸困难，须警惕下肺肺炎、肺栓塞及急性心梗。 在病因方面，胆石症、酒精及高脂血症这三种常见原因均有可能。对于急性胆源性胰腺炎，须在24～72小时内行急诊内镜下逆行性胆管造影（ERC）以解除胆道梗阻。该患者生化及影像学检查均无胆道梗阻证据，因此未行急诊ERC。 该患者属重症胰腺炎，发病后十余天即开始经口进食欠妥。急性胰腺炎的营养治疗以最大限度避免**胰腺的外分泌为原则，可以选用静脉营养或空肠营养，后者的优势在于营养全面，利于消化，可促进肠上皮修复和肠蠕动，对肠道生物免疫屏障有保护作用。 SAP全身炎症反应期后为全身感染期。患者起病超过4周，除新发肺部感染外，还可能有继发腹腔感染，即胰腺脓肿。 患者存在腹腔感染，介入引流有效，但不充分。胰周脓液及坏死物难以通过介入手段有效清除。对于已证实的胰腺脓肿，应及时采取手术治疗。
诊断：急性胰腺炎（出血坏死性？）并胸腔积液、胆结石 诊断依据： 1，食肉及大量饮酒后出现上腹部剧痛，呈刀割样，持续不能缓解，放射至后背部，伴恶心、腹胀。 2，发热（38.6℃）,痛苦貌，呼吸急促，左上腹部压痛阳性，蜷缩**可减轻疼痛，654-2 10mg 肌注腹痛无缓解，腹痛进行性加重，并出现呼吸困难。 3，血钙1.8 mmol/L,血糖 28.25 mmol/L、肌酐 308 μmol/L 、肌酸激酶 1365 U/L 、乳酸脱氢酶 737 U/L、C反应蛋白388.6 mg/L、血淀粉酶 455 U/L。 4，胸腹部CT检查：双肺下叶肺不张，两侧胸腔积液，胰腺正常大小，边缘欠清，其内密度不均匀，腹腔积液。腹部B超：胆囊泥沙样结石 进一步检查：血尿淀粉酶检测、胰腺B超、腹腔穿刺 治疗：首先禁食、胃肠减压、抗生素、纠正水电紊乱等非手术治疗，密切观察，如效果不佳或病情继续加重转手术治疗。