摘要 其他
6
0
收藏
分享

病例讨论:头昏乏力,下肢行走受限三天

武加标内科-风湿免疫内科 副主任医师

更新时间:2017-02-03 21:16

关注
病例摘要

【基本信息】女,72岁

【其他】


1、内科常规护理2、一级护理3、报病重4、流质饮食(因为患者可以吞咽)5、测生命体征、神志、瞳孔Q3h6、保持呼吸道通畅7、防褥疮8、插尿管制床边尿袋,记24小时尿量9、吸氧10、冰枕11、0.9%NS100ml+头孢拉定3.0/ivd**qd12、20%甘露醇250mlivd**q12h13、甘油果糖250mlivd**q12h(与甘露醇交替使用)14、0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg/ivd**qd15、0.9%NS250ml+脑蛋白水解物90mg/ivd**qd16、0.9%NS500ml+水溶性维生素1支/ivd**qd17、5%GS500ml+vitc2.0+vitb60.2+10%kcl10ml+IU6u/ivd**qd 三大常规+血生化+血糖大家一起提个建议,希望能给患者一个更好的治疗方案,谢谢!

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表
k****k 晋级三级

回复 6楼 qinhua2008 跟着老师学习了!

武加标楼主 风湿免疫内科副主任医师

诊断思路和分析要点: 1.老年女性,主诉为反复头晕、乏力,阳性体征为贫血貌,双下肢肌力4级,腱反射(++),深感觉、振动觉减退(要排除亚急性联合变性的症状和体征)。 2.实验室检查BLOOD_Rt提示三系减少,其中贫血为中度大细胞性,最常见的是VITb12或叶酸缺乏所致的巨幼贫伴全血细胞减少,要进一步了解患者营养情况,有无胃大部分切除手术,有无挑食、偏食。 3外周血和骨髓形态学检查符合巨幼贫的表现,排除MDS导致的大细胞贫血。胃镜正常,OB正常,相关检查需要排除恶性肿瘤(主要是实体瘤)。 4 患者脾脏不大,无肝功能减退和门静脉高压的体征,排除脾功能亢进引起的全血减少,ANA、ENA正常,无关节疼痛,无皮疹、脱发、无反复口腔溃疡,排除CTD尤其是晚发性狼疮导致的全血细胞减少。 5.该病例隐身的病史:患者既往曾考虑巨幼贫,曾给予叶酸、VITB12,但患者出院仅口服叶酸片,导致B12缺乏导致亚联。 6.治疗中注意的问题 1)严重患者补充叶酸治疗后,因造血旺盛,血钾可突然降到,要及时补钾,尤其是老年患者。2)叶酸和vitB12 前者治疗时需要后者的参与,缺一不可。3)要注意排除甲状腺疾病和化疗药物导致的大细胞性贫血。

武加标楼主 风湿免疫内科副主任医师

诊断为: 巨幼细胞性贫血 亚急性联合变性 上呼吸道感染 鉴别诊断:1.骨髓增生异常综合征:该病临床表现也可为头晕乏力,血象可表现为一系、二系或三系下降,骨髓活检可及病态造血、ALIP小簇。可行骨髓活检协诊。2.缺铁性贫血:该病临床表现可为头晕乏力,血象示小细胞低色素性贫血,查血清铁降低,铁蛋白降低,总铁结合力升高,骨髓铁染色可及细胞外铁减少,补铁治疗有效。3.再生障碍性贫血:可表现为出血,感染,贫血症状急性或慢性起病,外周血可全血减少,ret%减少,一般无脾肿大,多部位骨穿提示增生低下,2或3系造血细胞减少,淋巴细胞,脂肪和非造血组织增多。 1356663135666513566641356666患者肌电图未见异常,已请神经内科会诊,考虑维生素B12缺乏所致肌力减弱,治疗加强补充维生素B12,同时营养末梢神经,口服叶酸片现血红蛋白较前明显上升。

心******稀 新手达人

我来参与一下。 诊断:巨幼红细胞贫血合并神经系统损害 诊断依据:女,72岁,因头昏乏力十年,下肢行走受限三天。黑矇、晕厥、头痛、恶心呕吐、肢体麻木、肢体活动障碍,双侧腹股沟疼痛及下腹隐痛,行走受限。血常规提示:HB 70g/L,呈大细胞性贫血,双下肢肌力4级,腱反射(++),深感觉、振动觉减退。 鉴别诊断:缺铁性贫血,骨髓增生异常综合征等。 进一步检查:骨穿,血B12及叶酸检测。 治疗:补充叶酸及B12,营养神经,对症支持治疗。

幽*** 荣誉编辑

诊断:巨幼细胞性贫血合并神经系统损害? 诊断依据:1、头昏乏力十年,下肢行走受限三天; 2、双侧腹股沟疼痛及下腹隐痛,行走受限; 3、神志清,贫血貌 。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染,口唇苍白。镜面舌 ,心肺(—);双下肢肌力4级,腱反射(++),深感觉、振动觉减退。 4、血常规提示:HB 70g/L,呈大细胞性贫血; 进一步辅助检查:血生化,骨穿检查 鉴别诊断:骨髓增生异常综合征;溶血性贫血 ; 治疗:病因治疗,补充叶酸、B12、饮食治疗。

武加标楼主 风湿免疫内科副主任医师

1347115