主诉
【 一般资料】
病史：患者女，15岁
【 查体】
查体发现双肺结节2天。无症状、体征。实验室检查未见异常。CT表现：右肺上叶尖段、前段、中叶内侧段，左肺下叶内前基底段见类圆形等低密度结节，边缘光滑锐利，无毛刺，周围未见明显卫星灶，右肺中叶内侧段者有浅分叶并见骨性密度结节，最大结节直径约2.8cm。诸结节均未见脂肪密度影。气管、纵膈无移位，纵膈内及双侧腋窝未见肿大淋巴结。胸膜腔及心包腔未见液性密度影。
【 病理诊断】
肺软骨瘤：指仅含中胚层软骨成分的良性肿瘤，病因不明，可能有家族性遗传，术前诊断较为困难，与肺内最常见的良性肿瘤肺错构瘤很难鉴别。
【 治疗】
存在恶变可能，完整切除是治疗的主要手段，首选胸腔镜肺叶楔形切除术。肺软骨瘤、胃肠道平滑肌肉瘤、功能性肾上腺外副神经节瘤合称Carey二或三联征。二联征仅占22%，三联征（胃、肺为主）占78%。
【 CT鉴别诊断】
1、肺错构瘤：为正常肺组织异常组合而成的良性新生物，主要为软骨，混有腺体、脂肪等，典型钙化呈爆米花状。居肺内孤立结节病变的第3位，多数位于肺外周，邻近胸膜或叶间胸膜。2、肺结核球：是漫润性肺结核的一种表现，为干酪性病灶被纤维包绕所致，常在3cm以下，边缘光滑，密度较高、欠均匀，常有钙化，周围多有卫星灶，并伴有胸膜肥厚。3、周围型肺癌：主要特征为分叶征和毛刺征，密度欠均匀，边缘锐利，可有空泡征，分散点状钙化常不超过病灶的10%。增强扫扫描可强化，CT值常增高至20Hu以上。4、球形肺炎：多为球形，亦可不规则，周围有粗长条状影，边缘常较模糊，抗炎治疗后病变可缩小或消退。肺炎性假瘤：常位于肺用边部，类圆形欠规则，密度较均匀，境界清楚，一般直径2~4cm，无钙化及卫星灶。血供丰富者，增强扫描强化较明显，与肺腺瘤不同。5、局限性机化性肺炎：是指不吸收或延长吸收的肺部炎症。多位于肺野的中外带，可与局部增厚的胸膜相连。病灶大部分为类圆形、梭形或梯形。大部分有深切迹的分叶，边缘清楚有长而稀疏的纤维索条，无密而细短的毛刺。约有半数可见卫星灶，由周围血管向病灶处集中。6、肺腺瘤：少见的良性肿瘤，主要发生在大支气管者为支气管腺瘤、良性多形性腺瘤；主要发生在肺周边者为肺**状腺瘤。支气管腺瘤根据细胞形态不同称为粘液腺腺瘤、囊腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤。肺腺瘤手术切除后不复发，預后良好。密度均匀，边缘光滑、锐利。增强扫描结节不强化，这与该瘤血液**不丰富有关。7、肺海绵状血管瘤：多为青壮年女性右肺周边部，肺内罕见的实性类圆形良性肿瘤，可略有分叶及点状或小条状钙化，边缘光滑锐利。呈均匀一致性强化。总之，各种肺良性肿瘤有时可以鉴别，如软骨瘤、错构瘤内有钙化；错构瘤内还可有脂肪成分；脂肪瘤密度低，CT值在-40Hu以下；平滑肌瘤及血管性肿瘤的血供较丰富，在增强扫描时病变强化。肿瘤若缺乏各自的特征时，则不易区分。
查体
【 一般资料】
病史：患者女，15岁
【 查体】
查体发现双肺结节2天。无症状、体征。实验室检查未见异常。CT表现：右肺上叶尖段、前段、中叶内侧段，左肺下叶内前基底段见类圆形等低密度结节，边缘光滑锐利，无毛刺，周围未见明显卫星灶，右肺中叶内侧段者有浅分叶并见骨性密度结节，最大结节直径约2.8cm。诸结节均未见脂肪密度影。气管、纵膈无移位，纵膈内及双侧腋窝未见肿大淋巴结。胸膜腔及心包腔未见液性密度影。
【 病理诊断】
肺软骨瘤：指仅含中胚层软骨成分的良性肿瘤，病因不明，可能有家族性遗传，术前诊断较为困难，与肺内最常见的良性肿瘤肺错构瘤很难鉴别。
【 治疗】
存在恶变可能，完整切除是治疗的主要手段，首选胸腔镜肺叶楔形切除术。肺软骨瘤、胃肠道平滑肌肉瘤、功能性肾上腺外副神经节瘤合称Carey二或三联征。二联征仅占22%，三联征（胃、肺为主）占78%。
【 CT鉴别诊断】
1、肺错构瘤：为正常肺组织异常组合而成的良性新生物，主要为软骨，混有腺体、脂肪等，典型钙化呈爆米花状。居肺内孤立结节病变的第3位，多数位于肺外周，邻近胸膜或叶间胸膜。2、肺结核球：是漫润性肺结核的一种表现，为干酪性病灶被纤维包绕所致，常在3cm以下，边缘光滑，密度较高、欠均匀，常有钙化，周围多有卫星灶，并伴有胸膜肥厚。3、周围型肺癌：主要特征为分叶征和毛刺征，密度欠均匀，边缘锐利，可有空泡征，分散点状钙化常不超过病灶的10%。增强扫扫描可强化，CT值常增高至20Hu以上。4、球形肺炎：多为球形，亦可不规则，周围有粗长条状影，边缘常较模糊，抗炎治疗后病变可缩小或消退。肺炎性假瘤：常位于肺用边部，类圆形欠规则，密度较均匀，境界清楚，一般直径2~4cm，无钙化及卫星灶。血供丰富者，增强扫描强化较明显，与肺腺瘤不同。5、局限性机化性肺炎：是指不吸收或延长吸收的肺部炎症。多位于肺野的中外带，可与局部增厚的胸膜相连。病灶大部分为类圆形、梭形或梯形。大部分有深切迹的分叶，边缘清楚有长而稀疏的纤维索条，无密而细短的毛刺。约有半数可见卫星灶，由周围血管向病灶处集中。6、肺腺瘤：少见的良性肿瘤，主要发生在大支气管者为支气管腺瘤、良性多形性腺瘤；主要发生在肺周边者为肺**状腺瘤。支气管腺瘤根据细胞形态不同称为粘液腺腺瘤、囊腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤。肺腺瘤手术切除后不复发，預后良好。密度均匀，边缘光滑、锐利。增强扫描结节不强化，这与该瘤血液**不丰富有关。7、肺海绵状血管瘤：多为青壮年女性右肺周边部，肺内罕见的实性类圆形良性肿瘤，可略有分叶及点状或小条状钙化，边缘光滑锐利。呈均匀一致性强化。总之，各种肺良性肿瘤有时可以鉴别，如软骨瘤、错构瘤内有钙化；错构瘤内还可有脂肪成分；脂肪瘤密度低，CT值在-40Hu以下；平滑肌瘤及血管性肿瘤的血供较丰富，在增强扫描时病变强化。肿瘤若缺乏各自的特征时，则不易区分。
全部评论
症状跟我们这里十天前死去的一个狂犬病患者一样。三个月前被自家的小狗咬伤右手第二三手指与手掌相连的关节处。十年前发作死亡，发作时面肌痉挛，不过我从另外一个角度说下问题，我在尸体防腐的时候，发现死者舌伸出口外，也应该是面肌，呼吸肌痉挛引起的吧。
破伤风？狂犬病？
由于有低热的表现反复治疗不见好转，考虑有结核，其次，因为有脑部神经系统的改变，加上左侧身体活动障碍，有脑部的病变。结合以上考虑结核性脑炎
学习了。。。医学啊。。。越看越怕。。。
流行性脑脊髓膜炎1．暴发型败血症（休克型） 本型多见于儿童。突起高热、头痛、呕吐，精神极度萎靡。常在短期内全身出现广泛瘀点、瘀斑，且迅速融合成大片，皮下出血，或继以大片坏死。面色苍灰，唇周及指端紫绀，四肢厥冷，皮肤呈花纹，脉搏细速，血压下降，甚至不可测出。脑膜**征缺如。脑脊液大多清亮，细胞数正常或轻度增加，血培养常为阳性。 2．暴发型脑膜脑炎 亦多见于儿童。除具有严重的中毒症状外，患者频繁惊厥迅速陷入昏迷。有阳性锥体束征及两侧反射不等。血压持续升高，部分病人出现脑疝。枕骨大孔疝时，小脑扁桃体疝入枕骨大孔内，压迫延髓，此时病人昏迷加深，瞳孔明显缩小或散大，或忽大忽小，瞳孔边缘也不整齐，光反应迟钝。双侧肌张力增高或强直，上肢多内旋，下肢呈伸展性强直。呼吸不规则，或快慢深浅不匀，或暂停，成为抽泣样，或点头样呼吸，或为潮式呼吸，此类呼吸常提示呼吸有突然停止的可能。天幕裂孔疝压迫间脑及动眼神经，除有上述颅内压增高症外，常有同侧瞳孔因动眼神经受压而扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，进而出现呼吸衰竭。 3．混合型 是本病最严重的一型，病死率常高达80%，兼有二种暴发型的临床表现，常同时或先后出现。楼主答案哪?
病毒性脑膜炎可能较大
狂犬病，很典型！不多见…
过往史，是否被老鼠，狗，或者什么动物咬伤过。
期待结果
整个病程平均4日，一般不超过6日，超过10日者极少见。 本病潜伏期10天至1年以上，最长可达6年，一般为30～90天。 临床分两型，兴奋型（典型）最常见，瘫痪型偶见。 兴奋型又分前驱期、兴奋期和麻痹期，前驱期持续1～4日，兴奋期持续1～3日，麻痹期持续6～18小时。 瘫痪型的病程可较长，约7～10日。 此患者3月前被狗咬伤，2月前出现症状，即前驱期，头痛发热等表现，“前驱期竟然持续了20多天”，然后才突然进入兴奋期，最后有无进入麻痹期不得而知。 这个发病病程超出常规。 不排除尸检有作假嫌疑。
看了高手的回答，我仔细看了病史才明白。楼主其实已经告知我们这个病人的诊断了，可惜，我没有认真看。一样的道理，多问几句话也就可以明白疾病的来龙去脉，仔细看病历也能明白，咬东西张不开嘴，就已经很明了了。还有左侧的淤血。遗憾，我没有回答正确。感谢楼主！
又学到新的知识了好好研究研究狂犬病了
回复 52楼 zhongguozyh 排除：脑瘤看CT，破伤风看败血症。 就脑炎未排除
谢谢楼主分享，这个病例让我们体会到体检的重要性。
病史不是很完善，脑（膜）炎，脑瘤，破伤风?
u****9： 不是狂犬病么
真没想到是狂犬病，学习了，谢谢！
要追起责任，你单位方不可推却
学无止境。。。。。。。。。。。
家属为查死亡原因，申请了法医鉴定 尸体检验报告：在死者的脑部 胸腔等多处组织检测出“内格里氏小体”并追查原因，家属告知：患者于3个月前突然被自己的狗咬伤，没有处理（左侧腰部）父亲见之用木棍将狗打死（家属当时就害怕狗有问题就埋掉了，没想到呀 家属后悔莫及） 院方最终作出诊断： 狂犬病。此病为“不典型性狂犬病”综上叙述如下： 患者于3个月前被自己的狗咬伤左侧腰部，未经处理，由于在潜伏期内，患者没有出现症状，也没有在意。两个月后，患者出现低热 头痛 全身乏力的症状反复出现，此为狂犬病的前驱期症状，经多次治疗无效。继而患者又出现类似脑炎的肌肉痉挛症状 僵硬面孔 伸舌左偏 左侧面部略肿大.质硬 （咀嚼肌痉挛）左侧肌张力高，左侧巴氏症（+）只因患者在医院吃东西时，而引起咽喉部的痉挛而窒息 经抢救无效死亡。 感谢大家的参与，我感觉误诊关键重点被全身症状悟道 而忽略腰部淤斑的重要性，不过责任主要是在我这。我又一次明白问诊的重要性。
患者没有高血压的家族史，而脑出血如果发生在右侧大脑半球，伸舌应该右偏，头痛也非常剧烈，成喷射性呕吐，在脑出血的急性期肢体应表现为软瘫，还有左侧面部略肿大.质硬不能解释。所以不支持脑出血。 结脑引起的脑膜**征跟脑出血比较相似，结脑最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜。而此病例出现的只有左侧面部略肿大.质硬不支持。还有此病例引起的是左侧肢体肌张力高，而不是腱反射亢进。而左侧腰部有渗血瘀斑 手掌大小 ，无法解释。