【病案介绍】
主诉
患者,女,汉族,39岁,籍贯四川,
以“咳嗽2月余,加重伴气喘半月。”为主诉于2008-03-20入院。
查体
T:36.0℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:100/70mmHg
体重46Kg。发育正常,营养一般,无特殊病容。自行步入病房,神志清楚,精神可,答语切题,自动**,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常无畸形,五官端正。眼睑无水肿,结膜苍白,巩膜无黄染。眼球运动自如,双侧瞳孔等大形圆,直径约2.0mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛,粗测听力正常。鼻无畸形,鼻翼无扇动,鼻中隔无偏曲,腔内通畅,无脓性分泌物。各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀及苍白,口腔粘膜完整无溃疡。咽部无充血,扁桃体无充血、肿大。伸舌居中,颈静脉无怒张,颈软、无抵抗,气管向右偏斜,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度均等,听诊左肺呼吸音粗糙,右肺可闻及双相哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,触心前区无震颤,叩诊心浊音界无扩大。心律72次/分,律齐,各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见异常。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
血:TP77g/l,ALB46G/L,ALT2U/L,TBIL6umol/L,HBsAg(-)GLU6.7mmol/L,K4.10mmol/L,NA138mmol/L,CI108mmol/L,ESR40mm/h。血尿便常规:未见异常。
【其他】
【病史】
患者自诉缘于2007年12月起不明原因出现咳嗽,为**性干咳,自认为感冒服用抗感冒药和止咳药治疗,症状可缓解。随后患者咳嗽症状反反复复,先后在四家医院诊治,诊断为“急性气管炎”“支原体肺炎”“支气管哮喘”等疾病,治疗效果一般。近半月来,患者上述症状加重,出现喘息,可以闻及响亮的喘息音,偶有呼吸困难。遂于2008年1月27日在外院摄片提示:气管向右侧移位,右肺不张可能,纵膈增宽。给予抗炎、平喘、解痉治疗症状时好时差。故前往我院求治,门诊以“支气管哮喘”收住院。病程中患者无发热、咯血,无双下肢水肿,神志清,精神可,饮食可,入眠不佳,大小便正常,体重无明显减轻。
【请教】
1、患者的诊断和鉴别诊断?2、如何进一步检查和治疗?
病例来源:爱爱医
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全部评论
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学习了,谢谢军医大哥和各位爱友
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很好的病案,赞一个
如果将胸片上传,那就跟好
见识了,学习了。
大家多提意见让诊断更明确
军医大哥提供了一个很完整的病例。有始有终。大家受益匪浅。希望广大爱友以军医超版此病例为模版。多提供有价值的病例讨论。一来众人拾柴火焰高,每人一个意见,总有可以借鉴的地方。二来,大家可以通过病例讨论增长见识,增强交流,一举两得。
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昨日夜班,今天公布结果: 患者入院后虽然临床表现为支气管哮喘症状,但不符合“哮喘”发病特点,哮喘为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽,多数患者可以自行缓解,有家族史,具有可逆性,用支气管舒张剂可缓解,发作时胸部呈过度充气状态。而该患者无既往反复发作病史和家族史,发作呈吸气性呼吸困难,胸部摄片右上肺不张,故应重点考虑“上气道阻塞”可能性,该情况常见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核或异物气管吸入,导致支气管狭窄或伴发感染时,出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难,肺部可闻及哮鸣音。遂行纤维支气管镜检查,窥镜所见:声带活动良好,隆突光滑,右肺上叶正常开口消失,下叶、中叶可见肉芽组织,左侧未见异常。经病检提示:右肺支气管结核。抗结核治疗1月后临床症状明显改善,3个月后随访临床症状完全消失。
我浅谈一下考虑结核性胸膜炎合并胸水的诊断依据哈,1、该病人中年女性,病程较长,无消瘦、体重减轻。2、咳嗽为**性干咳,符合结核性胸膜炎咳嗽特点。3、气管右侧偏移、右肺不张考虑有无胸水可能。4、经解痉、平喘、消炎治疗无明显好转。所以该病人还需复查x片以明确诊断
病例特点: 1.中年女性,咳嗽 2月余,加重伴气喘半月入院。咳嗽特点:**性干咳。给予抗炎、平喘、解痉等治疗,症状可缓解,但反复发生。出现喘息,可以闻及响亮的喘息音,偶有呼 吸困难。体重无明显减轻。 2.查体:浅表淋巴结未扪及,气管向右偏斜,胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度均等,听诊左肺呼吸音粗糙,右肺可闻及双相哮鸣音。 3.2008年1月27日在外院摄片提示:气管向右侧移位,右肺不张可能,纵膈增宽。ESR 40mm/h。 考虑目前诊断: 1.右肺不张查因:支气管结核?支气管肺癌? (我认为患者出现喘息并可闻及响亮的喘息音,气管右偏,肺部听诊右肺可闻及双相哮鸣音,胸部X线示右肺不张由于支气管内膜不光滑,坏死物或新生物阻塞管腔,或支气管结核引起支气管瘢痕狭窄或闭塞引起可能性较大,需行纤维支气管镜检明确,及痰找抗酸菌、找脱落细胞、PPD皮试等) 2.支气管哮喘? (患者喘息症状,肺部体查不能排除支气管哮喘可能,进一步完善肺功能,支气管舒张试验等检查明确。) 纵膈增宽原因不明,建议胸部 增强CT检查。
考虑1支气管异物2支气管肿瘤 进一步行 CEA CY21-1 NSE 气管镜检查
诊断:支气管内膜结核 依据: 1.中年女性. 2.咳嗽 2月余,加重伴气喘半月,多为**性咳嗽。 3.查体:气管向右偏斜,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度均等,听诊左肺呼吸音粗糙,右肺可闻及双相哮鸣音。 4、辅助检查:摄片提示:气管向右侧移位,右肺不张可能,纵膈增宽。ESR 40mm/h。 5.按急性气管炎”“支原体肺炎”“支气管哮喘”等疾病,治疗效果不佳。 鉴别 1.支气管哮喘 2.支气管肺癌 检查 1.PPD试验 2.纤维支气管镜检查。
本人考虑结核性胸膜炎可能 外科马医生 发表于 2011-3-22 17:09 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 说说您的具体分析!
本人考虑结核性胸膜炎可能
病例特点: 1、咳嗽 2月余,加重伴气喘半月。 2、查体:气管向右偏斜,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度均等,听诊左肺呼吸音粗糙,右肺可闻及双相哮鸣音。 3、辅助检查:摄片提示:气管向右侧移位,右肺不张可能,纵膈增宽。 4、治疗情况:先后在四家医院诊治,诊断为“急性气管炎”“支原体肺炎”“支气管哮喘”等疾病,治疗效果一般。 患者病程2月余,听诊右肺可闻及双相哮鸣音,按支气管哮喘治疗效果不佳,无支气管哮喘病史,故支气管哮喘可排除;右肺可闻及吸气相哮鸣音,说明右侧支气管有狭窄(病史中未注明是整个右肺还是有肺上叶不张?),支气管腔内或腔外病变所致。纵隔肿瘤很少会引起肺不张,患者甲状腺无肿大,可除外甲状腺癌或胸内甲状腺肿引起是的气管受压,从而引起的气喘。无声音嘶哑,且有肺不张也不考虑喉癌导致的呼吸困难。 考虑: 1、右肺中央型肺癌 2、支气管内膜结核 3、支气管异物、腔内肿瘤 建议行胸部CT、纤维支气管镜检查。
诊断:慢性支气管炎(喘息型)。诊断依据:1,)间断出现的**性干咳,服感冒药、止咳药有效,2)加重后喘息音响亮,偶有呼吸困难,3)X线片提示:气管向右侧移位,右肺不张可能,纵膈增宽。 4)气管向右偏斜,5)听诊左肺呼吸音粗糙,右肺可 闻及双相哮鸣音。6)血尿便常规:未见异常。 鉴别诊断:1)支气管哮喘,以发作性哮喘为特征,一般无慢性咳嗽咳痰史,发作时两肺布满哮鸣音,发病年龄以青少年为多,喘息性慢支多见于中老年,一般以咳嗽,喘息伴咳痰,哮鸣音为特征,感染控制后症状多可缓解,2)支气管扩张,合并感染时会有大量浓痰,或者有喀血史,肺部以湿啰音为主,固定在下肺,X线下肺纹理粗乱,呈卷发状,3)肺结核,病人多有结核中毒症状和局部症状,4)肺癌,年龄多在40岁以上,**性咳嗽,痰中带血,x线检查有块状阴影或结节影或阻塞性肺炎,经抗菌药物治疗未能完全消失,5)矽肺及其他尘肺病,有粉尘和职业接触史,。 进一步检查:X光胸部平片,痰查结核菌,痰查脱落细胞,AFP, 治疗:1)控制感染,2)镇咳,3)解痉平喘,4)对症处理,5)加强锻炼
欢迎大家讨论,俺也来参加 (一)病例特点 1、中年女性,慢性病程 2、主要临床特点:咳嗽 2月余,加重伴气喘半月,多为**性咳嗽。反复发作。无伴无发热、咯血,无双下肢水肿。神志清,精神可,饮食可,入眠不佳,大小便正常, 体重无明显减轻。 3体查:全身皮肤、粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,气管向右偏斜,胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度均等,听诊左肺呼吸音粗糙,右肺可闻及双相哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,触心前区无震颤,叩诊心浊音界无扩大。心律72次/分,律齐,各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见异常。。 4辅助检查:胸片提示:气管向右侧移位,右肺不张可能,纵膈增宽。血:TP 77g/l,ALB 46G/L,ALT 2 U/L, TBIL6umol/L, HBsAg(-) GLU 6.7mmol/L,K 4.10mmol/L,NA 138 mmol/L,CI 108mmol/L,ESR 40mm/h。血尿便常规:未见异常 (二)诊断和鉴别诊断 诊断:1.纵膈占位并肺不张:纵膈肿瘤待排 2.右肺炎并肺不张 3喘息性支气管炎 诊断依据:支持点:中年女性,反复咳嗽2月余,加重伴气喘半月。**性咳嗽。无伴发热咯血盗汗。体查气管右移,胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度均等,听诊左肺呼吸音粗糙,右肺可闻及双相哮鸣音。胸片提示:气管向右侧移位,右肺不张可能,纵膈增宽。结合患者的病程进展。随着占位增多,症状相应加重。压迫断支气管引发肺不张,有效呼吸单位减少,出现气促呼吸困难。经抗炎治疗效果不佳。不支持点:胸片没有看到明显纵膈占位,患者无咯血咳血丝痰,无明显消瘦 鉴别诊断:1支气管异物,症状和本病相似。但有明显的异物误吸史。 2.支气管哮喘并肺不张。本病有明显既往史,一般平喘治疗效果好。不像 进一步检查:完善胸部CT、痰涂片、结核相关检查、有条件的话做纤维支气管镜。肿瘤标志物。 治疗:继续抗炎平喘化痰,多加强翻身拍背。雾化吸入对缓解气道痉挛也有一定作用(除外占位导致阻塞性肺不张)。 看看其他爱友有没有其他想法或妙招
欢迎大家讨论,1周后公布患者的治疗过程。