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血尿2年,加重一个月的病例讨论分析!

永*********会其他医务者

更新时间:2017-02-01 21:25

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【基本信息】男,8岁

【其他】


【 一般资料】 患儿男,8岁
【 主诉】 因血尿2年,加重1个月于2010.12.25来本院就诊。
【 病史】 患儿2年前无明显诱因出现血尿,色鲜红或茶色,无发热、无眼睑及肢体浮肿、无尿痛尿急尿频、无腰腹痛、无头痛等,无任何不适,饮**神活动均无异常,故家长未在意,未曾诊治过,近一个月无明显诱因尿血加重(色红严重),仍无不适感,来本院就诊。仔细询问病史,小便几乎每天如此(发红),余无任何异常。
【 既往史】 健康。无药物长时间服用史。
【 个人史】 第一胎,第一产,足月顺产,出生体重3KG,出生无窒息,生长发育正常,预防接种按计划进行。
【 家族史】 父母健康,家族中无遗产性传染性疾病患者。
【 查体】 BP90/60mmHg(多次测量均无异常),查体无异常。
【 辅助检查】 尿常规:隐血3+蛋白1+红细胞++/HP抗“O”:—抗双链DNA:—抗核抗体:—抗肾小球基底膜抗体(IGA、IGM、IGAGM):—补体:C3C4正常血浆总蛋白、白蛋白、球蛋白:正常肾功能:正常血常规:RBC4.12*1012HB120g/L各系均无明显异常。泌尿系B超:无明显异常。诊断:血尿原因待诊治疗:入院后给予抗菌素、止血敏等治疗5天,效果不明显,转上级医院诊断治疗。上级医院的重复检查的复查结果基本同上,附加的检查项目:尿红细胞变形率45%尿:RBC112.14/HPF(正常值0——4.5)RBC623.00/ul(正常值0——25/ul)血免疫球蛋白:IGA2.44(正常值0.28——2.22g/L),IGGIGM各项均正常。肾穿刺病理(北京大学第一医院):局灶增生性肾小球肾炎伴肾小管简质损害IGA肾病不排除 
【 诊断】 临床诊断:非链感性肾小球肾炎病理诊断:局灶性肾小球肾炎伴肾小管间质损害IGA肾病不排除
【 请教】 请教各位:本病儿的特点需要完善的检查诊断和鉴别诊断治疗预后这个病人的临床表现不典型,如果可能我会跟踪他的治疗效果和进一步的诊断,期待您的参与和帮助!!

病例来源:爱爱医

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p****i 新手达人

IGA肾病的可能性大

永*********会楼主 持之以恒LV1

血尿的诊断思路,别看资料原来发了一个图表,比较不错,有兴趣大家搜搜。1、首先确定是否血尿(晨尿10ml在转 ... 疏桐漏月 发表于 2011-3-12 08:21 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 哎!诊断和治疗都麻烦啊!希望预后好些啊!谢谢帮助啊!每个人的诊断思路确实不同,别看资料斑竹提供的思路是以血尿来源为轴线,然后以血尿来源分析疾病,我提供的这个资料的思路是以肾脏为轴线,分析肾脏本身疾患的和肾以外疾患影响到肾脏,都很条理,学习了!

f****l 实名认证

完善:乙、甲、丙等等肝病毒检测,支原体、衣原体检查,上述有一项是阳性,那符合迁延性肾小球肾炎。 局灶增生肾小球肾炎的常见临床表现:1 单纯性蛋白尿或肉眼血尿或镜下血尿;2、急性肾炎综合征;3、肾病综合征。 分析有一定道理,请加专业分

何山 儿科综合主治医师

附:沈哥的帖子链接 http://www.iiyi.com/bbs/viewthread.php?tid=1293430&highlight=%D1%AA%C4%F2

何山 儿科综合主治医师

血尿的诊断思路,别看资料原来发了一个图表,比较不错,有兴趣大家搜搜。1、首先确定是否血尿(晨尿10ml在转速为1800转/分的离心机下离心5分钟,弃上清取沉渣涂片镜检,高倍视野下大于或等于10个RBC,可以诊断为血尿)2、诊断血尿后首先要做的检查就是相差显微镜了,也就是尿红细胞形态观察,但前提是红细胞需要一个加以上,太少了就不好分类了。此项检查可以让我们的诊断分为两个方向:①正常形态红细胞——非肾性血尿,那么要排外出血性疾病、高尿钙血症、结石、“胡桃夹”现象等。②异形红细胞,尤其是棘形红细胞的出现(镜下分类>5%)则要考虑肾性血尿,原因是红细胞在经过肾小球滤过屏障(毛细血管内皮、基膜、上皮细胞也就是足细胞共同构成)时被挤压变形所导致。就像把豆子强行从筛子眼儿挤过去一个道理,肾小球不就是一个筛子嘛。那么肾性血尿就要找原因了,最常见的是急性肾小球肾炎,除此之外,IGA肾病,家族型良性血尿也就是所谓的薄基底膜病,狼疮。紫癜肾等等……都要考虑。所以符合肾穿指征的,要做肾穿。在众多血尿疾病中,IGA肾病是非常重要的一组疾病,其起病隐匿,远期预后差,容易发展到慢性肾功衰的地步,已经越来越为临床医生所重视。成人血中可能有IGA的升高,而儿童往往没有,所以容易被忽略,如能早期诊断尽早干预治疗,能让疾病向慢性肾功衰的转归尽量延长,但远期预后还是不好啊……唉

永*********会楼主 持之以恒LV1

在看别人总结的血尿原因: 引起血尿的原因: 1、全身性疾病:血液病(白血病)、感染性疾病(如流行性出血热)、心血管疾病(如充血性心力衰竭)、结缔组织病(系统性红斑狼疮)、药物(磺胺药、水杨酸类药和抗凝药)等。这个孩子,以上提到的疾病,根据目前的表现基本可以排除。 2、尿路邻近器官疾病:如:急性阑尾炎、急或慢性盆腔炎、结肠或直肠憩室炎症、恶性肿瘤,以及其它疾病侵及或**尿路时,有时可产生血尿,但并不常见。似乎也缺乏相应的表现。 3、肾及尿路疾病:如:各型肾炎、IGA肾病、肾盂肾炎、多囊肾、肾下垂、泌尿道结石、结核、肿瘤以及血管病变、特发性高钙尿症、良性家族性血尿(肾小球薄基底膜病)等。应该在这一大类。 原因很多,目前的诊断是病例中报告的,有待于进一步观察! 感谢您的参与和继续帮助!

永*********会楼主 持之以恒LV1

回复 11楼 yanbicheng 病理报告里有

y****g 实名认证

本病儿的特点; 1,反复发作性肉眼血尿及持续性镜下血尿;不伴水肿、高血压或其他肾功能异常。 2,血中IgA 水平升高; 3,肾穿刺病理(北京大学第一医院):局灶增生性肾小球肾炎伴肾小管简质损害 诊断考虑;IGA肾病 建议:肾组织免疫荧光检测,若系膜区有IgA沉积则可确诊。

永*********会楼主 持之以恒LV1

happy1964,晓风淡月老师,感谢您对我版的继续关注!希望您常来指导工作! 疏桐漏月 发表于 2011-3-3 13:12 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 此处省略一万字:哈,鼓掌热烈欢迎和衷心感谢!

何山 儿科综合主治医师

happy1964,晓风淡月老师,感谢您对我版的继续关注!希望您常来指导工作!

永*********会楼主 持之以恒LV1

血尿最后确诊要看病理 血尿的肾活检指征 • 孤立性血尿持续≥6月; • 孤立性血尿伴有阳性家族 ... happy1964 发表于 2011-3-3 12:47 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 感谢帮助!这个孩子血尿诊断没问题,没有家族史。病理诊断有,就是临床除了肉眼血尿没其它异常表现,可以说临床表现不典型。

h****4 新手达人

血尿最后确诊要看病理 血尿的肾活检指征 • 孤立性血尿持续≥6月; • 孤立性血尿伴有阳性家族史; • 持续性肉眼血尿≥24周; • 血尿合并蛋白尿(定量≥1g/24h); • 血尿伴有不明原因高血压或肾功能减退。 肾活检应常规进行光镜、免疫荧光和电镜检查; 对于有血尿家族史的患儿可先行皮肤IV型胶原免疫病理筛查。

永*********会楼主 持之以恒LV1

病理诊断应该是准确的,除非病理医生报告错误 医乃仁术09 发表于 2011-2-28 14:37 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 如果没有病理诊断,临床表现确实不典型!感谢参与!

医****9 实名认证

病理诊断应该是准确的,除非病理医生报告错误

永*********会楼主 持之以恒LV1

肾小球性血尿 or非肾小球性血尿? 肾小球性血尿 非肾小球性血尿 蛋白≥++ ... happy1964 发表于 2011-2-28 12:59 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 这个病人除了血尿和病理异常,没有其它异常,目前上级医院的治疗是糖皮质激素,追踪一下效果和以后的诊断,感觉诊断牵强!! 感谢留意和帮助!

h****4 新手达人

肾小球性血尿 or非肾小球性血尿? 肾小球性血尿 非肾小球性血尿 蛋白≥++ (> 1g/24h) <++ (<1g/24h) 沉渣可见RBC管型畸形RBC率 ≥70% <30% 严重变形RBC ≥ 30% <15% 棘红细胞 > 5% < 5% RBC平均体积 < 75fI ≥75fI 尿相差显微镜检查 以下不支持肾小球性血尿正常红细胞  粗刺样红细胞  细刺样红细胞  影细胞 提示肾小球性血尿:  小的变形红细胞  红细胞管型(特异性强,相当不敏感)  棘红细胞(细胞膜突出形成囊泡的面包圈样红细胞)有关肾小球肾炎(经过肾活检证实)的大规模研究表明,此项检查检出肾小球性血尿: 敏感性52~73%, 特异性98~100%

h****4 新手达人

血尿的诊断途径 一、 肯定有血尿吗? •一过性血尿(轻微运动损伤、病毒感染、过敏等) Vehaskari:8954名8~15岁儿童中,每位留取4份尿标本,其中1份及以上血尿阳性者占4.1%,2份及以上阳性者1.1%,后者在半年内又检查尿2次,发现肯定有血尿者就只有0.4%了。大规模流调发现4%一次血尿阳性,1%两次阳性,0.5%三次阳性。∴重复多次尿检必要。 •血红蛋白尿(HUS等) •红色尿(利福平等药物影响) •外部血混入尿(月经等) 微量血尿的检查思路 二、仔细询问病史 起病情况(泌感、结石、肾炎的表现); 起病时的化验; 特别询问历次尿检中蛋白及WBC、管型; 家族史; 华法令等抗凝治疗; 镜下血尿的基本实验室检查 • 尿常规 是否有脓尿/菌尿?蛋白尿?管型尿? 尿中RBC的量? • 肾功能 • 双肾B超 • 24h尿蛋白定量:必要时 镜下血尿的定位 肾小球性血尿的证据: • 24h尿蛋白>1.0g • RBC管型 • 棘红细胞> 5% • 小的变形RBC为主