【病案介绍】
主诉
与支气管哮喘，左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。
现病史
该患者于3年前诊为慢性肾功能不全，病情时好时坏。3个月前开始透析，今日自觉乏力加重，遂来诊，为求系统治疗，以“肾功能不全”之诊断收入我病区。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。现症见：周身乏力不适，时有神志不清，心悸、胸闷气短，双下肢寒凉，偶有咳嗽、咳痰、痰不易咳出，双眼睑浮肿，双手浮肿，纳少，夜眠尚可，无尿，大便尚可。
既往史
慢性肾功能不全3年余；高血压病10年余，血压最高达180/90mmHg，未系统监测及用药，现血压控制尚可；贫血1个月，糖尿病病史15年，否认冠心病病史。
查体
T：36.4℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
时有神志不清，语声低微，面色萎黄，形体适中，发育正常，轮椅推入病室，查体合作。舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点，周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑浮肿，睑结膜色淡，巩膜无黄染。口唇无发绀，咽不赤，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未触及肿大。胸壁指压痕（-），双肺听诊呼吸音减弱。心前区无隆起，心界叩之不大，心律68次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁指压痕（-），无压痛，无反跳痛及肌紧张，双侧上、中输尿管区压痛（-），肝脾肋下未触及。双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双上肢指压痕（-），双下肢指压痕（-）。双下肢足背动脉搏动可触及。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
尿素45.0mmol/l偏高,肌酐650umol/l偏高,尿酸565umol/l偏高,胱抑素C8.16mg/l偏高,微球蛋白27.92mg/l偏高,二氧化碳17.8mmol/l偏低,钾5.9mmol/l偏高
【诊治过程】
初步诊断
1、慢性肾功能不全CKD5期
2、3级高血压病
3、肾性贫血
4、2型糖尿病
鉴别诊断
该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症，故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。
诊断结果
1、慢性肾功能不全CKD5期
2、3级高血压病
3、肾性贫血
4、2型糖尿病
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
个人认为，肾功能不全还是要考虑高血压和或糖尿病继发，既往病史血压血糖控制不详细。从病史长短来说，糖尿病的可能性大，但没有证据，两者兼有吧。