典型慢性肾功能衰竭1例
发布人：
于竹梅内科-普通内科 医师
更新时间：2018-06-25 17:33
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【病案介绍】
主诉
孙某，女，48岁。
乏力食欲不振4年，加重伴头晕水肿2天。
现病史
该患者于4年前无明显诱因出现乏力，懒言少动，无法干农活。伴食欲不振，时有恶心呕吐，曾到医院就诊，检查发现双肾缩小，血压增高，自行口服降压药物，血压控制一般。今年2月，乏力食欲不振加重，且出现自发鼻出血，止血困难，以“慢性肾功能衰竭”在本市人民医院住院治疗，病情稍好转出院。回家后口服药物维持。2天前，患者无明显诱因再次出现乏力及食欲不振，症状较平时加重，同时出现头晕及眼睑、下肢水肿，为求进一步诊疗，经人介绍，今日来我院就诊，要求住院治疗，门诊以“慢性肾功衰竭”收入院。病程中患者经常头晕头痛，无尿急、尿痛及排尿困难，无腰痛及血尿，体重无变化，食欲、睡眠欠佳，大便正常，夜尿1-2次。
既往史
发现血压增高4年，最高达180/130mmHg，平时口服多种降压药物治疗，血压控制欠佳。无肝炎、结核、糖尿病病史、无外伤手术史、无疫水接触史。
查体
T：36.4℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：180/110mmHg
患者一般状态欠佳，慢性病容，神志清楚，语言流利，自动**，查体合作。双眼睑浮肿，睑结膜苍白，口唇无发绀。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律88次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢中度可凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
血常规：血红蛋白：79g/L，血小板：91×109/L。尿常规：潜血（+），蛋白质（+++），尿葡萄糖（++）。泌尿系彩超：右肾7.7×3.5cm，实质厚1.1cm，左肾：8.2×4.1cm，实质厚1.3cm。双肾测值缩小，轮廓尚清，皮髓界限不清，肾实质回声增强，肾盂结构不规则，回声增强。超声提示：双肾缩小，双肾弥漫性改变。
【诊治过程】
初步诊断
慢性肾功能不全、肾性高血压3级、肾性中度贫血
鉴别诊断
该病人乏力食欲不振4年，加重伴头晕水肿2天，需与以下疾病相鉴别：
1）系统性红斑狼疮性肾炎：多为女性，可有蝶形红斑，关节痛，皮肤光敏感，口腔溃疡等表现，抗核抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性，与本病人不符。
2）糖尿病肾病：有多年糖尿病史为特征，早期表现为尿液中有微量白蛋白，以后逐渐发展成大量蛋白尿，肾病综合征。病人自诉无糖尿病病史，需进一步检查排除。
3）肾淀粉样变性：主要见于老年人，有慢性感染，骨髓瘤等病因，可有巨舌，肝脾肿大，关节疼痛等，与本病人不符。
诊断结果
1、慢性肾功能不全（尿毒症期）
2、肾性中度贫血
3、肾性高血压3级
4、肾性糖尿
5、电解质代谢紊乱-低钙血症
6、酸碱平衡失调-代谢性酸中毒
【其他】
【诊疗经过】
入院后给予提检血生化及凝血功能，同时给予改善微循环、调节免疫、保护残存肾功能、控制危险因素及支持对症治疗，密切注意观察病情变化。注意监测血离子。
2天后辅助检查结果回报如下：
血生化：尿素：24.38mmol/L，肌酐：869umol/L，血钙：2.06mmol/L，二氧化碳：20.2mmol/L，葡萄糖：8.22mmol/L。凝血四项：未见异常。
【总结分析】
慢性肾功能衰竭是指各种慢性肾脏病晚期，肾实质已严重毁损，致使氮质代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调，内分泌紊乱等所表现的一种临床症候群[1]，主要病因为各型原发性肾小球肾炎、各种慢性肾脏感染性疾病、慢性尿路梗阻及继发于全身疾病等。其临床症状复杂多样，相当复杂，可以累及全身各个脏器和组织，造成各种代谢紊乱、酸碱平衡失调及电解质代谢异常。常因合并心脑血管疾病及高钾血症而死亡。临床上无特殊治疗方法，主要治疗目的是延缓肾功能衰竭进展，提高患者生活质量，延长生命。本例患者各项检查结果均支持慢性肾功能衰竭诊断，双肾体积缩小，弥漫性改变，且血肌酐明显增高，已达尿毒症期，同时合并重度高血压，中度贫血，病情严重，预后不佳。虽然EPO对肾性贫血的纠正有较好的疗效，但病人肾功能极差，还是应及时采取透析治疗，降低体内毒性代谢产物的堆积，尽快改善代谢紊乱状态才是根本。在透析治疗的基础上，配合中医中药，往往能有更好的治疗效果。
病例来源：爱爱医
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全部评论
学习了 感谢
检查肾功，电解质，了解病情，必要时行血液透析治疗。
学习了，提高了认识。谢谢分享。
病历书写规范，值得学习分享
病历书写规范分析透彻，值得学习
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